Хранителни разстройства при малки деца

През последните десетилетия в Руската федерация, както и в целия свят, броят на децата с хранителни разстройства се увеличава. В същото време основните усилия на изследователите са насочени към изучаване на проблема, свързан с наднорменото тегло и затлъстяването..

През последните десетилетия в Руската федерация, както и в целия свят, броят на децата с хранителни разстройства се увеличава. В същото време основните усилия на изследователите са насочени към изучаване на проблема, свързан с наднорменото тегло и затлъстяването. Съществува връзка между увеличения прием на протеини, придружен от ускорено увеличаване на телесното тегло при децата през първата година от живота, и развитието на метаболитен синдром в бъдеще. Много по-малко внимание се обръща на деца с физическа изостаналост. В същото време естеството на хипотрофията се е променило в много страни. По правило тя възниква не в резултат на алиментарен фактор - неадекватно хранене на здраво дете, а в резултат на тежки, често хронични заболявания, водещи до увеличаване на нуждата от хранителни вещества или нарушена абсорбция на хранителни вещества [1–3].

Има няколко термина, които означават недостатъчно физическо развитие на децата. У нас терминът "недохранване" е приет и традиционно използван, което означава хронично хранително разстройство, характеризиращо се с недостиг на телесно тегло във връзка с ръста и възрастта на детето. Това състояние се наблюдава главно при малки деца поради високите темпове на растеж и активността на метаболитните процеси, които изискват достатъчен прием на хранителни вещества и енергия. Патогенезата на хипотрофията се определя от заболяването, което го е причинило, но във всички случаи включва постепенно задълбочаване на метаболитните нарушения с изчерпване на мастните и въглехидратните резерви, повишен протеинов катаболизъм и намаляване на неговия синтез. Има недостиг на много основни микроелементи, отговорни за изпълнението на имунните функции, оптималния растеж и развитието на мозъка. Следователно, дългосрочната хипотрофия често е придружена от изоставане в психомоторното развитие, забавено говорно и когнитивни умения и функции, висока инфекциозна заболеваемост поради понижен имунитет, което от своя страна влошава хранителното разстройство [3–5].

При дефинирането на понятието „хипотрофия“ обаче не се взема предвид възможно забавяне на растежа (дължина на тялото), което характеризира най-тежките прояви на хранителен дефицит..

През 1961 г. Съвместният експертен комитет на ФАО / СЗО по въпросите на храненето въвежда термина „протеиново-енергийно недохранване“ (PEM) като чадър термин за заболявания като маразъм и квашиоркор. PEM е алиментарно-зависимо състояние, причинено от достатъчна продължителност и / или интензивност на гладния протеин и / или енергийно гладуване, проявяващо се с недостиг на телесно тегло и / или растеж и сложно нарушение на хомеостазата на организма под формата на промени в основните метаболитни процеси, водно-електролитен дисбаланс, промени телесен състав, нарушения на нервната регулация, ендокринен дисбаланс, потискане на имунната система, дисфункция на стомашно-чревния тракт (GIT) и други органи и системи. Тоест се предполагаше изразен дефицит в приема на хранителни вещества. В същото време недостатъчната абсорбция или повишените нужди на болни деца, както и недостигът на микроелементи не бяха взети под внимание..

По този начин и двата използвани термина имат определени недостатъци. Най-общият, според нас, обединяващ термин за обозначаване на такива състояния може да бъде терминът "нарушаване на хранителния статус", което води до нарушено физическо и в много случаи умствено развитие (дефицит на протеини, желязо, дълговерижни полиненаситени мастни киселини и др.).

Причини за нарушения в хранителния статус (недохранване, PEM)

Както екзогенните, така и ендогенните фактори могат да доведат до нарушено физическо развитие [6–9]. Екзогенните причини са недостатъчен прием на хранителни вещества поради недохранване (хранителни дефицити) или затруднено хранене (в резултат на неврологични разстройства, аномалии в развитието или наранявания на челюстно-лицевия апарат). Ендогенните фактори включват:

  • нарушения в храносмилането, усвояването и задържането на хранителни вещества;
  • повишени нужди от хранителни вещества и енергия (недоносени деца, вродени сърдечни дефекти, хронични белодробни заболявания, тежки инфекции, придружени от катаболен стрес и др.);
  • наследствени и вродени метаболитни заболявания.

Домашните педиатри диференцират основно недохранването според времето на настъпване и дефицита на телесно тегло (Таблица 1). Разграничават пренаталната (вродена) и постнаталната (развита след раждането) хипотрофия. В основата на пренаталната хипотрофия са нарушенията на вътреутробното развитие на плода поради недостатъчно кръвообращение на плацентата, излагане на инфекциозни, наследствени и конституционни характеристики на майката, както и неблагоприятни социално-икономически, производствени и екологични фактори. Съществува и терминът вътрематочно забавяне на растежа (IUGR). Новородените с IUGR имат дефицит на телесно тегло над 2 сигма отклонения. IUGR се подразделя на хипотрофичен, хипопластичен и диспластичен тип. При постнатални прояви, в зависимост от дефицита на телесно тегло, се разграничава хипотрофия на 1-ва, 2-ра и 3-та степен.

Чуждестранните автори използват класификацията, предложена от J. C. Waterlow с последващи изменения (таблица 2). Има две основни форми на ПЕМ: остра, проявяваща се с преобладаващата загуба на телесно тегло и нейния дефицит във връзка с необходимото телесно тегло за ръст, и хронична, проявяваща се не само с дефицит на телесно тегло, но и със значително забавяне на растежа. И двете форми имат три степени на тежест: лека, умерена и тежка.

Използването на различни термини е объркващо и трудно да се правят статистически изчисления. Следователно в процеса на обсъждане е необходимо да се стигне до общо становище относно терминологията и класификацията на тези състояния. В тази статия ще използваме основно термина, общоприет у нас - "хипотрофия".

Метаболитни промени при наличие на хранителни разстройства

В процеса на развитие на хипотрофия, всички видове метаболизъм постепенно се променят. На първите етапи се изчерпват гликогенните и мастните депа. При персистиращи тежки хранителни дефицити се получава разпадане на протеини, главно в мускулната тъкан. Нивото на краткотрайните кръвни протеини (транстиретин, трансферин, церулоплазмин и др.) Намалява, след това концентрацията на албумин и общ протеин намалява. Нарушенията на протеиновия метаболизъм водят до намаляване на имунитета поради промяна в синтеза на имуноглобулини, както и антиоксидантна активност, придружена от увреждане на клетъчните мембрани, намаляване на секрецията на транспортни протеини, вътреклетъчен дефицит на енергия и нарушен транспорт на микронутриенти. Активността на ензимите и секрецията на инсулин, както и инсулиноподобния растежен фактор намалява, инсулиновата резистентност намалява, синтезът на фибриноген и факторите на кръвосъсирване се нарушава.

Ограничен прием на протеин с хипотрофия от I и II степен води до увеличаване на неговия разпад и увеличаване на повторното използване на аминокиселини. Аминокиселините се използват активно за синтеза на изключително необходими транспортни, имунни, остра фаза и някои други протеини, а също така се консумират за енергийни нужди. При недохранване от III степен разграждането на протеините се забавя. Умерено забавяне в този процес, както и при рециклирането на аминокиселини, се случва с маразъм, който се получава, когато протеинът и енергията са недостатъчни. Развитието на квашиоркор, който се характеризира с изразен протеинов дефицит със задоволителен прием на въглехидрати, което води до появата на оток, се придружава от почти пълно прекратяване на разграждането на протеините, което заедно с намаляване на активността на повторно използване на аминокиселини води до рязък спад в тяхната концентрация (включително цистеин, предшественик на глутатиона) и изразено нарушение на синтезиращата функция на черния дроб. Полученият окислителен стрес води до разрушаване на целостта на клетките. Следователно смъртността при квашиоркор е значително по-висока, отколкото при маразъм. Причините за различни промени в протеиновия метаболизъм при тези заболявания остават неясни [10].

С развитието на хипотрофия енергийният метаболизъм се променя от предимно въглехидрат в липиден. Разграждането на мазнините се увеличава (хипотрофия на I - II степен). Неетерифицираните мастни киселини се използват като източник на енергия. Увеличава биосинтезата на мастни киселини от холестерол, които са необходими за поддържане на работата на храносмилателната система, и кортикостероиди, които регулират процесите на адаптация. В случай на тежки нарушения при деца с недохранване от III степен, тялото преминава в режим на максимална икономия на енергия. В резултат на това процесът на разграждане на мазнините значително се забавя, усвояването на неестерифицираните мастни киселини се влошава, концентрацията на фосфолипиди и неестерифициран холестерол в кръвта намалява, което води до нарушаване на структурата и функционирането на клетъчните мембрани и до намаляване на концентрацията на кортикостероиди и мастни киселини [11]. Развива се дефицитът на незаменими мастни киселини. Промените, настъпващи в клетъчните мембрани, заедно с постепенно развиващата се декомпенсация на антиоксидантната система и намаляване на активността на липопротеин-липазата водят до намаляване на асимилацията на триглицеридите в тъканите. Има претоварване на черния дроб с триглицериди, неговото функциониране е нарушено. Следователно, при недохранване степен III на първия етап от лечението, съдържанието на мазнини в диетите е ограничено, както и използването на мастни емулсии за парентерално хранене.

Недостатъчното хранене и произтичащият от това стрес водят до рязко увеличение на производството на кортизол, което в условия на намален синтез на инсулин увеличава съотношението кортизол / инсулин. Това води до увеличаване на катаболните процеси, които се влошават от намаляване на производството на инсулиноподобен растежен фактор и трийодтиронин. При условия на катаболна ориентация на метаболитните процеси, енергията (глюкозата) се насочва главно към мозъка, растежът на инсулин-зависимия тъкан се нарушава, телесното тегло намалява и линеен растеж се забавя.

Промените, които настъпват по време на хипотрофия, не могат да не засегнат храносмилателната система. Появява се атрофия на чревната лигавица, което се съпровожда от намаляване на ензимната активност и производството на солна киселина и се затрудняват процесите на храносмилане и асимилация на храната. Подвижността на стомашно-чревния тракт е нарушена, страда локалният имунитет. Всички тези промени водят до чревна дисбиоза, което допълнително влошава процеса на храносмилане.

Диагностика

Клиничните и лабораторните методи се използват за откриване на наличието на хранителни разстройства при деца. Необходими са анамнеза и клиничен преглед с оценка на специфични симптоми на хипотрофия и хиповитаминоза. Антропометрията се използва при изчисляването на Z-оценката, измерва се дебелината на кожата и мастните гънки. Соматометричните методи са ключов начин за оценка на хранителния статус на детето. В този случай е необходимо да има таблици за сравняване на показатели за тегло, височина и възраст и / или карта за разпределение на центила на показатели за тегло и височина.

През 2006 г. Световната здравна организация предложи стандартни карти за растеж за деца от всички възрасти за използване в общата педиатрична практика. Тези карти показват разпределението на децата по тегло и възраст, ръст и възраст, показатели за тегло и височина, както и по стойността на индекса на телесната маса..

При оценка на състоянието на физическото развитие на детето най-информативната е цялостна оценка на телесното тегло и височина в зависимост от възрастта. Комбинираният дефицит на тегло и дължина на тялото се развива не само при продължителен хранителен дефицит, но и при тежки хронични заболявания на детето.

В епидемиологичните проучвания за разпространението на недохранване при деца се използва Z-резултатът, който представлява отклонението на стойностите на отделен индикатор (телесно тегло, височина) от средното за дадена популация, разделено на стандартното отклонение на средната стойност.

Биохимичните методи за оценка на нарушенията в хранителния статус включват определяне на съдържанието на албумин и краткотрайни протеини (транстиретин, ретинол-свързващ протеин, трансферин и др.). Концентрациите им намаляват с недохранване. Друг показател за нарушение на протеиновия метаболизъм е алфа1 антитрипсинът, инхибитор на протеолитичните ензими, нивото на което се увеличава по време на разграждането на протеина.

Имунните маркери на хипотрофия са абсолютна лимфопения, намаляване на съотношението CD4 + / CD8 +, забавяне на тестовете за свръхчувствителност (показатели за клетъчен имунитет), както и намаляване на нивото на имуноглобулини, които характеризират състоянието на хуморален имунитет. Тези показатели отразяват само частично тежестта на недохранването и степента на възстановяване на хранителния статус, но те имат важна прогностична стойност..

Диетична корекция на хипотрофия

Въпреки факта, че основните подходи към диетичната терапия на недохранването са разработени доста отдавна - през 50-те - 70-те години, степента на хранителна, включително белтъчна, натоварване при деца с различна степен на недохранване не е окончателно определена, продължителността на употребата му остава спорна. особено при деца с тежки хронични заболявания.

Експерименталната работа и изследванията с деца през последните години промениха начина, по който мислим за оптималното хранене. Предполагаемата връзка между повишеното хранене през първата година от живота (излишък от прием на протеини) и развитието на метаболитен синдром по-късно намира все повече доказателства..

Разстройствата на храненето през критични периоди, които включват целия период на вътрематочно развитие, както и първите месеци от живота на детето, водят до трайни метаболитни промени, които увеличават риска от метаболитен синдром, остеопороза и алергични заболявания.

Още през 1980-1990г. Barker D. J. е първият, който определи връзката между ниско тегло при раждане и повишен риск от сърдечно-съдови заболявания, диабет тип 2 и метаболитен синдром. Има предположение, че причината за появата му е повишеното хранене на деца с ниско тегло при раждане, включително деца с вътрематочно недохранване. Това наистина е възможно при продължително прехранване на децата, особено след първата година, когато се формират основите на хранителното поведение, които продължават през целия им живот. Но, от друга страна, при продължителни хранителни дефицити настъпват метаболитни промени, насочени към максимално запазване на енергията, а резултатът е намаляване на скоростта на растеж и постната телесна маса с увеличаване на мастния компонент (коремни мазнини). Тоест, както недостатъчното, така и прекомерното хранене може да доведе до развитие на метаболитен синдром. Въпреки това, с недостиг на хранителни вещества, в допълнение към това, интелигентността също намалява и се развиват остеопения, анемия и други състояния на дефицит, които имат дългосрочни негативни последици [3-5, 12]. Лошата диета и ниската физическа активност в следващите години увеличават риска от метаболитен синдром.

Както показват проучвания, проведени от Sawaya AL, количествената и качествена оптимизация на храненето при деца със забавяне на развитието в резултат на недохранване позволява да се върне към нормалното наддаване на тегло и дължина на тялото, допринася за нормализиране на телесния състав, костната плътност и метаболизма на инсулина при деца на всеки възраст. Въпреки това, при деца под две години този процес протича по-бързо [13].

Лечението на деца с недохранване се състои в диета терапия, корекция на лекарства и навременно предоставяне на психосоциална помощ.

За да изберете тактиката на хранителното лечение, трябва:

  • определят причините за нарушаването на физическото развитие;
  • установяват недостиг на телесно тегло и височина;
  • изчисляване и оценка на действителното хранене.

След това се коригира качественият и количествен състав на диетата, като се вземат предвид физиологичните нужди на детето, неговите функционални възможности и спецификата на патологията..

Според нас фундаменталните различия в подходите към диетичната терапия съществуват при пациенти с I - II и III степен на недохранване. Това се дължи на разликите в хода на метаболитните процеси, функционирането на храносмилателната система и естеството на установените хормонални нарушения. Освен това традиционните принципи за управление на деца с недохранване от I и II клас са сходни и се различават само при изчисленията на първоначалния прием на хранителни вещества. При хипотрофия на 1-ва степен количеството хранителни вещества се изчислява на необходимото телесно тегло, а в случай на хипотрофия от II степен - на действителното с постепенно преминаване към необходимото. В същото време повечето деца с хипотрофия II степен (като правило това са деца с различни патологии) вече получават засилено хранене, изчислено за необходимото телесно тегло. В такава ситуация ограничаването на храненето е неподходящо, първата фаза на изчисления се пропуска, а храненето се предписва по същия начин, както за деца с недохранване от I степен..

Хипотрофия от степен I се развива под въздействието на недохранване, както и различни соматични и инфекциозни заболявания. В първия случай е необходимо да се установи общ режим, грижа за децата и да се елиминират дефектите в храненето. При предписване на хранене трябва да се дава предпочитание на кърмата, а при смесено и изкуствено хранене - адаптирани млечни формули, обогатени с про- и пребиотици, които влияят благоприятно на храносмилателните процеси и нормализират състава на чревната микрофлора, нуклеотиди, които допринасят за оптималния растеж и функциониране на храносмилателния тракт, подобряват абсорбцията хранителни вещества и оптимизират узряването на имунната система на детето, както и дълговерижните полиненаситени мастни киселини (DPUFAs), които влияят върху растеж-зависимата експресия на ген, растежа на клетките и активността на мембранно зависимите процеси. Възможно е да се използват ферментирали млечни смеси в количество не повече от 1/2 от общия обем на хранене [14]. Неадаптирани ферментирали млечни продукти (кефир, кисело мляко и др.) Не трябва да се предписват на деца по-рано от 8-9 месечна възраст. За да се повиши енергийната стойност на диетата и да се увеличи квотата на протеини, е необходимо навременно въвеждане на допълващи храни (зърнени храни, зеленчуково пюре с месо и растително масло, извара).

В случай на недохранване, което се е развило на фона на соматична или инфекциозна патология, основният хранителен продукт (кърма и лекарствена смес) се предписва, като се отчита естеството на основното заболяване (малабсорбция, повишени нужди и др.).

При хипотрофия на I степен се извършват изчисления и корекция на храненето за необходимото телесно тегло, което е сумата от телесното тегло при раждането и сумата от нормалните му печалби за изживения период (Таблица 3). Редица заболявания обаче изискват повишаване на енергийната стойност на диетата (бронхопулмонална дисплазия, целиакия, муковисцидоза и др.).

Хипотрофията от II степен се развива предимно при тежка вродена или придобита патология, недохранването става причина за това много по-рядко. Диетичната корекция на алиментарното недохранване от II степен условно се разделя на три периода: период на адаптация (определяне на толеранс към храната), период на репарация (междинен) и период на повишено хранене.

По време на адаптационния период (продължителност 2-5 дни) изчисляването на храненето се базира на действителното телесно тегло (таблица 3). Броят на храненията се увеличава с 1–2 на ден със съответно намаляване на обема на всеки фураж, ако е необходимо, се въвежда допълнителна течност (5% разтвор на глюкоза или физиологични разтвори за орална рехидратация). През този период е за предпочитане да се използва кърма с липсата или отсъствието й - адаптирана бебешка формула, обогатена с пробиотици, олигозахариди и нуклеотиди. Възможно е да се използват формули с по-високо съдържание на протеини, например специализирани млечни формули за недоносени и бебета с ниско тегло при раждане. Ако се открият нарушения на разцепването / усвояването на хранителните съставки, препоръчително е да се използват лекарствени продукти (например ниско-лактозна смес за лактазна недостатъчност, смеси с увеличена квота на триглицериди със средна верига по време на малабсорбция на мазнини). При липса на ефект трябва да се предписват смеси на базата на силно хидролизиран млечен протеин със средноверижни триглицериди [3, 14].

По-късно, при нормална поносимост, започва периодът на репарация, когато количеството на храненето постепенно (в рамките на 5-7 дни) се увеличава, докато изчисляването на хранителните вещества се извършва за необходимото телесно тегло. Първо, те повишават въглехидратните и протеиновите компоненти на диетата и едва на последно място - мазнините. Това става възможно с въвеждането на допълващи храни. Препоръчително е да сте първите, които предписват безмлечни зърнени култури от промишлено производство, които се разреждат с кърма или смес, която детето получава, след това се въвеждат месо пюре, извара и жълтък. През този период се препоръчва да се предписват ензимни препарати, мултивитаминни комплекси и средства, които имат положителен ефект върху метаболитните процеси (Elkar, Калиев оротат, Corilip, Limontar, Glycine и др.).

Следва период на засилено хранене, през който детето получава висококалорично хранене (130-145 kcal / kg / ден) в комбинация с лекарства, които подобряват храносмилането и усвояването на храната. В случаите, когато хипотрофията на II степен се дължи на тежко протичане на хронично заболяване и детето по време на отиване на лекар вече получава висококалорична диета, диетата се ревизира. На фона на лекарственото лечение на основното заболяване и употребата на лекарства, които подобряват храносмилането и усвояването на хранителни вещества и агенти, които влияят положително на метаболитните процеси, се предписват специализирани продукти с повишено съдържание на лесно смилаем протеин и съдържащи триглицериди със средна верига.

Постепенно, от 4-месечна възраст, се въвеждат допълнителни храни, предпочитание трябва да се дава на зърнени култури от промишленото производство, за отглеждането на които се използват тези смеси. Особено внимание се обръща на достатъчното съдържание в диетата на месно пюре, растителни масла.

Хипотрофия от степен III, подобно на хипотрофия от II степен, обикновено се среща при тежки соматични и инфекциозни заболявания. В същото време всички видове обмен са рязко нарушени, състоянието на детето, като правило, е много трудно, следователно, такива деца се нуждаят от интензивна терапия, използването на парентерално хранене и ентерално хранене, което изисква стационарно лечение. Парентералното хранене в началния период трябва да бъде оправдано, балансирано и възможно най-краткосрочно поради риска от развитие на тежки усложнения. В първите дни се използват аминокиселинни препарати и разтвори на глюкоза, след което се добавят мастни емулсии.

Успоредно с това се провежда парентерална корекция на дехидратация, киселинно-алкални нарушения (CBS) (обикновено ацидоза) и електролитни нарушения. Най-оправданият вид ентерално хранене при тежки форми на недохранване е продължителното хранене с тръби, което се състои в непрекъснато бавно снабдяване с хранителни вещества в стомашно-чревния тракт (стомах, дванадесетопръстник, йеюн - капково, оптимално - с помощта на инфузионна помпа). Постоянното (или на кратки интервали) бавно въвеждане на специализирани продукти е абсолютно оправдано, тъй като консумацията на енергия за храносмилането и усвояването на хранителни вещества при тези условия е много по-ниска, отколкото при частично приложение.

С този метод на хранене се усъвършенства храносмилането в кухината, постепенно се увеличава абсорбционната способност на червата и се нормализира подвижността на горния стомашно-чревен тракт. Специални храни трябва да се използват за ентерално хранене при малки деца. Най-оправдано е използването на смеси на базата на силно хидролизиран млечен протеин, несъдържащ лактоза, обогатена със средна верига триглицериди (Alfare, Nutrilon Pepti TCS, Nutrilak Peptidi MCT, Pregestimil) [14].

Те осигуряват максимална асимилация на хранителни вещества при условия на значително потискане на храносмилателния и абсорбиращия капацитет на храносмилателния тракт. За предпочитане е наличието в лекарствения продукт и DPUFA, особено докозахексаеновата киселина (DHA), която помага да се намали активността на възпалителния процес, свързан с основното заболяване, и адекватен имунен отговор. Научният център за детско здраве на Руската академия на медицинските науки е натрупал голям положителен опит в използването на специализирана терапевтична смес Alfare, обогатена с DHA, в храненето на тежко болни деца с хранителни разстройства.

Енергийната стойност на продуктите на базата на силно хидролизиран млечен протеин варира от 0,66-0,72 kcal / ml, което с въвеждането на един литър ще осигури на детето 650–720 kcal / ден. Ако е необходимо, в първите дни лекарствената смес може да се разрежда в концентрация 5–7 g сух прах на 100 ml вода (5–7% разтвор). Тогава концентрацията на сместа постепенно се довежда до 13,5% (физиологична), а при добра поносимост - до 15%. Липсващи калории, хранителни вещества и електролити през периода на прилагане на сместа в ниска концентрация се компенсират чрез парентерално хранене.

Продължителността на периода на непрекъснато хранене с ентерална тръба варира от няколко дни до няколко седмици, в зависимост от тежестта на хранителните толерантни нарушения (анорексия, повръщане, диария). През този период на адаптация калорийното съдържание на диетата постепенно се увеличава до 120 ккал на килограм реално тегло и се извършва бавен преход към порционирана хранителна смес - 10 пъти, а след това 7-8 пъти през деня, като се поддържа равномерно разпределение на постигнатия обем. За тази цел, когато преминавате към частично хранене, първо можете да оставите постоянна инфузия през нощта до момента, в който калоричната порция храна не надвишава 75% от дневния прием..

По време на репарационния период се извършва корекцията на протеини, въглехидрати и след това мастни компоненти на храненето, изчисляването на хранителните вещества се прави за необходимото телесно тегло, което води до увеличаване на енергийната стойност на диетата (таблица 3). Висококалоричните допълващи храни постепенно се въвеждат в диетата на детето, възможно е да се въведат адаптирани ферментирали млечни смеси. При добра поносимост на предписаната диета на етапа на засилено хранене, съдържанието на калории се увеличава до 130-145 kcal / kg / ден за необходимото телесно тегло, с повишено съдържание на хранителни вещества, но не повече: протеин - 5 g / kg / ден, мазнини - 6,5 g / кг / ден, въглехидрати - 14-16 g / kg / ден. Средната продължителност на етапа на засилено хранене е 1,5–2 месеца. Основният показател за адекватността на диетичната терапия е наддаването на тегло. Увеличението се счита за оптимално, ако надвишава 10 g / kg / ден, средно - 5-10 g / kg / ден и ниско - по-малко от 5 g / kg / ден. Понастоящем причината за развитието на недохранване от III степен при децата, като правило, е тежка хронична соматична патология, а не недохранване, следователно навременната диагноза и лечение на причинителна болест е основен фактор за превенцията и лечението на това състояние..

Лекарствена терапия за недохранване III степен

В допълнение към медикаментозната (парентерална) корекция на дехидратацията и електролитните нарушения, в острия период е необходимо да се помни необходимостта от навременна диагностика на възможна надбъбречна недостатъчност. Започвайки от периода на ремонт, препоръчително е ензимна заместителна терапия с панкреатични лекарства. Предпочитат се микрокапсулирани препарати. При чревна дисбиоза се предписва антибиотична терапия, биологични препарати. Употребата на анаболни лекарства се извършва с повишено внимание, тъй като при условия на хранителен дефицит употребата им може да причини дълбоки нарушения в протеиновия и други видове метаболизъм, инхибиране на ензимите на париеталното храносмилане. Показано е използването на витаминната терапия с стимулираща и заместваща цел. На първите етапи на лечение е препоръчително парентералното приложение на витаминни препарати. Лечението на рахит, желязодефицитна анемия се провежда, като се започне от периода на репарация. Показанията за стимулиране и имунотерапия се определят индивидуално. По време на периоди на адаптация и възстановяване трябва да се предпочита пасивната имунотерапия (имуноглобулини). По време на периода на реконвалесценция може да се предписват неспецифични имуностимуланти.

литература

  1. Kleiman: Учебник по педиатрия на Нелсън, 18th ed., 2007, Chapter 43.
  2. Sermet-Gauelus I., Poisson-Salomon A. S., Colomb V. et al. Прост педиатричен хранителен риск за идентифициране на децата с риск от недохранване // AJCN. 2000. V. 72. С. 64–70.
  3. Национална програма за оптимизиране на храненето на децата от първата година от живота в Руската федерация. Ед. А. А. Баранова, В. А. Тутеляна. М., 2010, 68 с..
  4. Бебешка храна. Наръчник за лекари. Ед. В. А. Тутелян, И. Я. Коня. М.: МВА, 2009.952 с.
  5. Клинична диететика от детството. Наръчник за лекари. Ед. Т. Е. Боровик, К. С. Ладодо. М.: Медицина, 2008.606 с.
  6. Диета терапия на синдрома на малабсорбция при малки деца. Ръководство за лекари. Ед. А. А. Баранова, Т. Е. Боровик. М., 2006.51 с.
  7. Диета терапия при комплексно лечение на муковисцидоза при деца. Ръководство за лекари. Ед. А. А. Баранова, Т. Е. Боровик. М., 2005.92 с.
  8. Каширская Н. Ю., Капранов Н. И., Рославцева Е. А. и др. Проблеми с храненето при муковисцидоза // Пулмология. 2006. С. 17–21.
  9. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J. et al. Хранене при пациенти с муковисцидоза: Европейски консепс // Journal of Cystic Fibrosis. 2002. V. 1. P. 51–75.
  10. Jahoor F., Badaloo A., Reid M. et al. Протеинов метаболизъм при тежко детско недохранване // Ann Trop Paediatr. 2008, 28 (2), стр. 87-101.
  11. Neudakhin E. V. Клинични, метаболитни и генетични аспекти на недохранването при малки деца: Автореф. Дис. Doct. пчелен мед. науки. М., 1992.
  12. Bhutta Z. A. Микронутриентни нужди на недохранени деца // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2008. V. 11, № 3. С. 309–314.
  13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. et al. Недохранването, здравето в дългосрочен план и ефектът от възстановяването на хранителни вещества // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, с. 95-108.
  14. Каталог „Специализирани хранителни продукти за деца с различни патологии“. Ед. Т. Е. Боровик, К. С. Ладодо, В. А. Скворцова. М., 2010.231 с.

* SCCH RAMS, ** Руски държавен медицински университет, Москва

Причини и лечение на недохранване при новородени и деца над 1 година: хранене, масаж и грижи

Хипотрофията е заболяване, което се диагностицира при деца от 0 до 2 години. Също така, хипотрофията може да бъде вродена и да се прояви при дете по време на вътрематочен живот. Заболяването се характеризира с хранително разстройство, което води до липса на телесно тегло при бебето. В този случай диагнозата се поставя само ако теглото на детето е под нормалното за неговата възраст с 10% или повече.

Не трябва сами да си поставяте диагноза и да се опитвате да храните детето - това е задачата на специалистите

Причини за заболяването

Вече разбрахме, че хипотрофията при децата може да бъде вродена, както и придобита. Кои са основните причини за това заболяване?

В риск са жени, които решат да родят дете на стара или в млада възраст, както и ако бащата и майката са в свързан брак. Често вроденото недохранване съпътства развитието на деца с хромозомни мутации, например, синдром на Даун.

Придобитата хипотрофия може да бъде предизвикана от няколко фактора. Нека разгледаме всеки от тях поотделно:

  • Подхранване и то може да бъде както количествено, така и качествено. В първия случай детето не получава необходимото количество хранене, във втория се храни с нискокалорична смес.
  • Инфекциозни заболявания при малки деца, както и техните последици. Това е сепсис, постоянно повтарящи се заболявания на горните дихателни пътища или стомашно-чревния тракт.
  • Дефекти в развитието. Атрезия на жлъчните пътища, сърдечни дефекти, бъбреци, централна нервна система, други заболявания.
  • Синдромът на малабсорбция е хронично разстройство на процесите на храносмилане на храната. По правило са изложени на риск пациенти с муковисцидоза, лактазна недостатъчност, целиакия или хранителни алергии (препоръчваме да прочетете: как да лекувате муковисцидоза при деца?).
Децата със синдром на Даун са изложени на риск от недохранване

Как се диагностицира заболяването??

Хипотрофията при деца обикновено се класифицира като лека, умерено тежка или критична. Тези три степени на недохранване могат да бъдат диагностицирани при новородени и по-големи деца..

Степен 1

На пръв поглед бебето се чувства добре. Ако го разгледате по-отблизо, можете да откриете намаляване на еластичността на кожата, нисък подкожен мастен слой на корема. Според родителите апетитът на детето се намалява, а теглото расте бавно. Обективно лекарят отбелязва, че телесното тегло е под нормата с 10-20%. Може да се открие понижение на нивото на храносмилателните ензими, докато телесната температура е нормална и развитието на двигателните функции е в нормалните граници (препоръчваме да прочетете: нормална телесна температура при новородено).

Степен 2

Детето е депресирано, активността му е намалена, апетитът му е нарушен. Кожата е бледа, суха, нееластична, слаб мускулен тонус. Подкожният мастен слой забележимо се намалява на корема, ръцете и краката, но по лицето това е нормално. Температурата се колебае през деня в рамките на един градус, което показва нарушение на терморегулацията. Теглото на бебето почти не нараства (то е по-малко от нормата с 20-30%), може да се отбележи тахикардия, заглушаване на сърдечните звуци. Тези симптоми не са единствените: детето започва да изостава в развитието си - няма му сили да навакса връстниците си.

Степен 3

Това е най-тежката степен на недохранване, тя се диагностицира, когато общото състояние на детето е значително нарушено. Бебето няма подкожен мастен слой - по корема, ръцете и краката, по лицето. Детето прилича на скелет, покрит с кожа. Теглото му не расте и дори може да намалее..

Настроението на бебето се променя - от летаргия и апатия той преминава в стадия на раздразнителност и плачливост. Телесната температура спада, ръцете и краката са студени (вижте също: защо бебетата могат да имат студени ръце?). Дишането е плитко, сърдечните звуци са заглушени, проявява се аритмия. Детето постоянно плюе, има чести хлабави изпражнения, уриниране на малки порции. Тегло по-малко от нормалното с повече от 30%.

Табуретка с хипотрофия

Класификацията на изпражненията за недохранване е допълнителен начин за диагностициране на това заболяване. Промените са доста изразени, така че ще ви разкажем за тях отделно. Най-често срещаните видове изпражнения:

  • Hungry. Много оскъдна, гъста, суха, почти безцветна. При някои деца „гладният“ изпражнения позеленява, в него се виждат петна от слуз, а миризмата е гнойна, неприятна. Такъв стол често се появява на фона на развитието на дисбиоза..
  • Щитоносна. Този тип изпражнения обикновено са течни, зеленикави, със слуз примеси. При скетологично изследване се откриват много фибри, нишесте, неутрална мазнина, слуз и левкоцити.
  • Протеин. Табуретката е гъста, суха, мъничка. Проучването разкрива варови и магнезиеви соли.

Усложнения

Хипотрофията е опасно състояние за бебето. Ако това заболяване не се лекува, липсата на телесно тегло може да провокира развитието на съпътстващи сериозни заболявания. Вторият и третият етап често дават усложнения и са придружени от:

  • пневмония;
  • забавяне на развитието, включително умствена изостаналост;
  • възпаление на дебелото и тънкото черво;
  • рахит;
Хипотрофията може да доведе до развитие на рахит
  • анемия;
  • възпаление на средното ухо;
  • развитието на дисбиоза;
  • нарушение на ензимната активност на организма.

лечение

Лечението на недохранването може да бъде разделено на четири компонента. Всеки от тях е важен, но ефективността ще бъде ниска, ако не го използвате в комбинация:

  • Първото нещо, което трябва да направите, е да установите причината за болестта и да я премахнете..
  • Следващата стъпка е установяването на правилна грижа за децата. Важно е да ходите с него поне три часа на ден (обаче при температура най-малко 5 ° C), редовно правете масаж, бани с топла вода (около 38 ° C).
  • Оптимизирайте храненето на малкия пациент. Важно е бебето да получава необходимото количество протеини, мазнини, въглехидрати.
  • Ако е необходимо, използвайте лекарствена терапия.
Важно е да се оптимизира храненето на детето с недохранване и да се държи на часовника.

Също така лечението може условно да се раздели на етапи. Всеки от тях изисква внимателен подход и внимателно спазване на съветите на лекаря:

  • етап на адаптация;
  • междинен период;
  • етап на засилено хранене.

Грижа за детето по време на възстановяване

Новородените с диагноза недохранване трябва да се държат в инкубатори, в които постоянно се поддържа температура от около 30С. За да не изсъхне кожата, след баня те избърсват тялото с масло, към което се добавя витамин А. По-големите деца също трябва да осигурят подходящи условия: температурата на въздуха в помещението трябва да е около 24 ° C, влажността - 60-70% (за повече подробности вижте статията: каква е температурата трябва да е нормално при новородено?).

Най-простите масажни техники:

  • гали ръцете и краката;
  • разперене на ръцете отстрани и кръстосването им на гърдите;
  • масаж на корема с кръгово движение;
  • флексия и разширение на ръцете и краката;
  • преобръщане по корем;
  • детето трябва рефлекторно да се опита да пълзи, за това трябва да поставите дланта си под петите и леко да натиснете;
  • масаж на краката.

Има и други техники за масаж, които могат да се използват в зависимост от състоянието на детето, както и от неговата възраст. Масажът се извършва внимателно за тези деца, на които е поставена диагноза 3 степен на заболяването. Основните елементи на такъв масаж трябва да бъдат поглаждащи..

хранене

Диетичната терапия е основният метод за лечение на недохранване както при новородени, така и при по-големи деца. Необходимо е да се организира диетата в съответствие с препоръките на лекаря. Ако нахраните бебето веднага с количеството храна, което му се показва в дадена възраст, можете да влошите състоянието, да предизвикате повръщане, лошо храносмилане, слабост. Ще очертаем основните принципи за изчисляване на броя на храненията и дневното количество храна - те са непроменени за всеки стадий на заболяването..

Период на адаптация

Този период е предназначен за плавен преход от критично състояние към процеса на нормализиране на теглото и определяне на апетита. Продължителността му и принципите могат да варират и зависят от фактори като степента на заболяването..

Периодът на адаптация е необходим за нормализиране на теглото и апетита

При 1 степен на недохранване периодът на адаптация обикновено е 1-3 дни. На първия ден детето може да изяде 2/3 от общата диета. Броят на храненията не трябва да надвишава 6-7 пъти на ден. Независимо от възрастта на бебето, то трябва да се храни само с майчино мляко или формула.

Втората степен на хипотрофия предполага по-дълъг период на адаптация - до седем дни. Първият ден е много важен - общото количество на сместа в този ден трябва да бъде в рамките на ½ - 2/3 от нормата. В този случай е необходимо да се използва смес, предназначена за деца с 2 месеца по-млади от пациента. През целия период на адаптация е необходимо постепенно да увеличавате броя на храненията на ден - с едно или две. Тъй като е препоръчително да се лекува бебе с недохранване на степен 2 в болнична обстановка, детето трябва да получава 5% разтвор на глюкоза или глюкозно-солни препарати през стомашна тръба. В момента на достигане на изчисления дневен хранителен обем пациентът преминава към следващия етап - междинен или репарационен.

По време на лечението на трета степен на недохранване периодът на адаптация трябва да бъде още по-дълъг - от 10 дни до 2 седмици. В първия ден количеството на изядената храна трябва да е половината от нормата, а броят на храненията трябва да е десет. Всеки ден трябва да увеличавате количеството храна на ден със 100 мл. По време на адаптационния период е необходимо постепенно да преминете към 8 хранения на ден. Този етап може да се счита за преминат, когато обемът на храната, изядена на ден, е равен на 1/5 от телесното тегло на детето.

Общото количество на изядената храна трябва да бъде до една пета от теглото на детето

2 и 3 етапа на медицинското хранене

На втория етап (репарация) количеството дневна храна най-накрая се довежда до необходимата норма според теглото и възрастта на детето. Освен това в диетата се въвеждат специални лекарствени смеси..

Третият етап предполага засилено висококалорично хранене. При норма от 100-120 килокалории на ден бебето трябва да получава 200. За да постигнете поставената задача, можете да използвате смеси с високо съдържание на протеини, както и да добавите в диетата каша от елда, ориз и царевица..

Лекарствена терапия

Лечението с лекарства включва витаминна терапия - предписват се витамини С, В12, В6, В1, А, фолиева киселина. За подобряване на храносмилането се предписват ензими: панкреатин, фестал, креон, мексаза (виж също: Креон: инструкции за употреба при деца). Също така, лекарят може да препоръча хормонални и нехормонални средства с анаболен ефект. От особено внимание са лекарствата, съдържащи L-карнитин, например, Elkar (за повече подробности, вижте статията: инструкции за употреба на лекарството Elkar за новородени). Това лекарство е показано за деца с поднормено тегло, недохранване - стимулира апетита, повишава общия тонус.

Ако бебето има тежка форма на недохранване, ще му се даде капкомер с албумин, глюкоза и специално хранене. Също така на такива пациенти се инжектира кръв, плазма, хормонални лекарства.

Често това заболяване е придружено от чревна дисбиоза, тогава лекарят ще препоръча специални препарати с полезни бактерии, които ще помогнат за подобряване на функционирането на червата. Освен това е необходимо да се коригират функционалните нарушения на нервната система, следователно, на децата се предписват успокояващи билкови препарати, валериана, родилка. Билки под формата на тинктура се дават вътре, а също така се добавят към водата за баня.

Успокояващата билкова вана е много полезна за нервната система

прогноза

Първият и вторият етап на заболяването реагират добре на лечение, ако се установи причината, довела до липсата на телесно тегло. Правилното хранене, адекватната грижа за детето ще ви позволи да получите първите резултати след месец. Прогнозата за деца, диагностицирани с третия етап на недохранване, не е толкова розова. Смъртоносният резултат се наблюдава при 30-50% от случаите, докато останалите пациенти с третия стадий на недохранване могат да получат доста сериозни заболявания в историята.

Предотвратяване

Предотвратяването на хипотрофия се състои в премахване на възможни причини, които могат да доведат до подобно състояние. Бременната жена трябва да се храни правилно, да се подлага на тестове своевременно и да се откаже от лошите навици. След раждането на бебето трябва да се придържате към стандартните препоръки на лекаря - да хранете новороденото с кърмене или формула, ако кърменето не е възможно. Важно е също да излизате във въздуха с бебето всеки ден, своевременно да лекувате възможни огнища на инфекция, да държите хроничните заболявания под контрол.

Храненето трябва да бъде балансирано: от шест месеца растителните храни се въвеждат в менюто на бебето, по-близо до годината - месо, риба, яйца. Важно е да се спазва режима на пиене и да се уверите, че детето пие не само формула или кърма, но и вода, различни чайове, компоти. Едно бебе трябва да се показва на педиатър всеки месец и да се извършват контролни претегляния и измервания на физическите показатели. При първите признаци на изоставане в теглото или височината трябва да се намери и отстрани причината за такива отклонения. Ако се спазват всички тези препоръки, вероятността от развитие на недохранване ще бъде сведена до минимум.

Лечение на хипотрофия при деца: 1, 2 и 3 степен

Хипотрофията при децата е гладна, количествена или качествена, в резултат на което в организма настъпват значителни промени. Заболяването е сложно, което се основава на глад на тялото на детето - недохранване при деца.

Необходимо е да се лекува недохранване при деца, въз основа на степента на заболяването. В началния етап на лечение на болестта е необходимо да се елиминира причината, поради която тя е възникнала.

Лечението на хипотрофия трябва да е насочено към елиминиране на първичното заболяване, както и на вторичните инфекции, в противен случай то не може да бъде ефективно.

Лечението на болни деца с недохранване трябва да бъде цялостно. Тя включва: идентифициране на причината и отстраняването й; диета терапия, организация на рационални грижи, режим; масаж и гимнастика; идентифициране и лечение на огнища на инфекция и други съпътстващи заболявания; ензимна терапия, витаминна терапия, стимулираща терапия; симптоматична терапия.

Лечението на недохранване при деца включва промяна на режима, диетата и приема на калории на детето и кърмещата майка; ако е необходимо - парентерална корекция на метаболитни нарушения.

Основата за правилното лечение на хипотрофията е диетичната терапия. Трябва да се отбележи, че както недостатъчното количество хранителни съставки, така и техният излишък влияят неблагоприятно на състоянието на дете с недохранване. Въз основа на дългогодишния опит в лечението на деца с това заболяване от представители на различни училища, досега са разработени следните тактики за диетична терапия.

Прилагането на диетична терапия за недохранване при деца се основава на частично често хранене на детето, седмично изчисляване на хранителния товар, редовно наблюдение и корекция на лечението.

При хипотрофия на I степен хранителната поносимост е доста висока. Децата понасят хранителния стрес добре, така че могат да си набавят храна, подходяща за възрастта. Протеини, мазнини и въглехидрати се изчисляват на 1 кг от необходимото тегло.

При лечението на деца с недохранване II степен се разграничават два периода: период на предварителна подготовка и репарация. Периодът преди лечението с хипотрофия на степен II обикновено е 7-10 дни. През този период се определя толерантността на пациента към храната. От храната пациентът получава или човешко мляко, или продукти, които го заместват (краве мляко, кисело мляко формула, адаптирана млечна формула).

Дневният обем на храната е намален до 2 /3 от необходимия обем. Липсващата вода се попълва с течност (преварена вода, чай, 5% разтвор на глюкоза и др.). През този период (в първите си дни) детето получава храна в 8 хранения, тоест на всеки 2,5 часа. Впоследствие, с добра поносимост към храната (липса на повръщане, регургитация, диария), през всеки следващ ден обемът на храната може да се увеличи със 100-150 мл от дневната диета. Ако обемът надвишава 2/3 от дневната дажба на храна, детето започва да се храни след 3 часа, тоест 7 пъти. След като детето започне да се справя с необходимото количество храна, може да се предположи, че периодът на предварително лечение е приключил..

В периода на репарация храненето се коригира, допълващите храни се въвеждат по общи правила. В началото въглехидратите и протеините се предписват за 1 кг от необходимото тегло, а мазнините - за приблизително необходимото тегло.

При лечението на деца с недохранване от III степен също се разграничават два периода: предварителна подготовка и възстановяване. Тъй като хранителната толерантност при недохранване в III степен е значително по-ниска в сравнение с недохранването от II клас, хранителното натоварване се извършва още по-внимателно. Периодът на предварително лечение продължава 14-20 дни или повече. В първия ден изчислението на храненето може да се направи въз основа на енергията, изразходвана от детето за основен метаболизъм (65-70 ккал на 1 кг действително телесно тегло). Това е приблизително U2 част от необходимия дневен обем храна.

За дете с недостиг на III степен, храната под формата на експресирана кърма (или нейните заместители) се дава в 10 дози, тоест на всеки 2 часа, при спазване на 6-часова нощна почивка. Впоследствие, при нормална поносимост на даден обем храна, на всеки 2 дни той може да бъде увеличен със 100-150 мл. Краят на периода на предварително лечение може да се прецени въз основа на добрата поносимост на човешкото мляко или неговите заместители в нормален за дадена възраст обем. В периода на репарация с хипотрофия на III степен, тактиката е подобна на тази за хипотрофия от II степен.

В периода на определяне на хранителната поносимост широко се използва ензимна терапия. За тази цел се използват 1% разтвор на разредена солна киселина, пепсин, абомин, натурален стомашен сок, фестал. С високо съдържание на неутрални мазнини и мастни киселини в копрограмата на пациентите се предписва панкреатин.

Витаминната терапия при лечението на пациенти с хипотрофия се използва както за заместване, така и за стимулиращи цели. В първите дни от лечението на болестта витамините се прилагат парентерално, след това се дават перорално: аскорбинова киселина 50-100 mg всеки, витамини B1 25-50 mg, B6 50-100 mg на ден, след това се провеждат редуващи се курсове на лечение с витамини A, PP, B15, ПОпет, Е, фолиева киселина, витамин В12 във възрастови дози.

Стимулиращата терапия е задължителна част от лечението на недохранване при деца. Състои се в назначаването на редуващи се курсове на лечение с апилак, дибазол, пантокрин, женшен и други средства. При тежко недохранване, особено когато се комбинира с инфекциозни заболявания, се инжектира γ-глобулин, интравенозно се инжектира 10% разтвор на албумин, протеин, плазма, кръв се прелива.

При лечение на хипотрофия на II и III степен при деца е посочено назначаването на анаболни стероидни хормони: нерабол (ежедневно през устата по 0,1-0,3 mg / kg), ретаболил (1 mg / kg веднъж на 2-3 седмици).

Симптоматичната терапия зависи от клиничната картина на недохранването. При лечението на анемия е препоръчително да се използват железни препарати, кръвопреливане от майката (ако кръвната група е съвместима с Rh фактора и няма история на хепатит). В случай на комбинация от хипотрофия с рахит, след края на периода на изясняване на хранителната толерантност се предписват терапевтични дози витамин D (със задължителен контрол според реакцията на Сулкович!). Терапията на симптоматичната хипотрофия, в допълнение към диетичната терапия, трябва да бъде насочена към лечение на основното заболяване.

Деца с недохранване I степен при липса на тежки съпътстващи заболявания могат да се лекуват у дома, децата с недохранване от II и III степен могат да се лекуват в болнична обстановка. Пациентът трябва да бъде в светло, просторно и добре проветриво място; температурата на околната среда трябва да бъде най-малко 24-25 ° C и не по-висока от 26-27 ° C, тъй като дете с тежка степен на хипотрофия лесно се охлажда и прегрява.

Важно е да създадете положителен емоционален тон у детето, да го подбирате по-често. Топлите вани (температура на водата 38 ° C), които могат да се провеждат ежедневно, имат положителен ефект. Задължителните компоненти на лечението са масаж и гимнастика..

Как триците влияят на отслабването при диети, какво да изберете, кога и как да ги ядете

Протеини за вегетарианци - 12 храни, които да включите в диетата си