Лечение на сепсис с народни средства и методи

Сепсисът е инфекциозно заболяване, което може да бъде причинено от различни микроорганизми. Сепсисът възниква на фона на възпалително заболяване, тоест фокус на инфекция в тялото, който може да се превърне в малък абсцес или дори кариес.

Симптоми: Сепсисът се характеризира с висока температура с висока температура, редуващи се втрисане и треска, обилно изпотяване и силна интоксикация по цялото тяло. Често обрив се появява под формата на малки и големи кръвоизливи. С усилването на интоксикацията се появяват и засилват задух и тахикардия (сърцебиене), спада кръвното налягане.

При първото подозрение за сепсис трябва незабавно да се консултирате с лекар или да се обадите на линейка!

Какво се случва? В медицината се приема класификация на видовете сепсис според тежестта и степента на развитие на заболяването. Така нареченият фулминантен сепсис бързо засяга цялото тяло, което води до инфекциозно-токсичен шок и смърт. Острият сепсис може да продължи до месец, подостър - до четири месеца. Рецидивиращият сепсис отзвучава с периоди на обостряне и затихване, а хроничният сепсис може да продължи повече от година.

Симптомите зависят от местоположението на сепсисни огнища, които могат да бъдат локализирани в мозъка, белите дробове, бъбреците, ставите, костите и мускулите..

Какво да правя? Лечението на сепсис включва на първо място установяването и премахването на основния фокус (отваряне на абсцес, лечение на пулпит и др.). Успехът на лечението до голяма степен зависи от скоростта на диагнозата и навременното започване на лечението..

Най-добрата профилактика на сепсиса е навременното лечение на възпалителни огнища в тялото и антисептично лечение на неизбежни драскотини, малки порязвания, рани и изгаряния..

Традиционната медицина препоръчва

Първо, не забравяйте, че всички червени храни пречистват добре кръвта. Това са цвекло, череши, грозде, червено зеле.

Второ, копривата спира отравянето с кръв, листата й отделят лечебен сок, но те трябва да се месят добре преди да се прилагат.

Трето, смес от мляко и чай перфектно почиства кръвта: разредете 1/5 от млякото със силни чаени листа, добавете щипка трапезна сол и я използвайте с ястия.

Четвърто, сокът от червена боровинка перфектно почиства кръвта. Лечението с червена боровинка се провежда в рамките на три седмици. През първата седмица сокът от червена боровинка трябва да се пие 3 пъти на ден. През втората седмица, 3 пъти на ден. И на третата седмица, веднъж на ден. Сокът от червена боровинка е напълно безвреден, така че можете да го пиете във всяко количество.

Учението на белия лама В. Востоков е широко разпространено днес. Той учи за изчистване на кръвта по следните народни начини:

Народно лекарство номер 1 за пречистване на кръвта. Необходимо е да се приготви смес от цветя от лайка (100 гр.), Безсмъртница, жълт кантарион, ягодови листа и брезови пъпки. Към 2 ст. л. добавете 400 мл гореща преварена вода в термос и оставете за една нощ. Пийте 3 пъти на ден, по 1,5 чаши преди хранене.

Народен метод номер 2 за пречистване на кръвта. Вземете 100 мл сок от коприва и смесете със 100 мл кисел ябълков сок. Трябва да изпиете всичко точно преди закуска за половин час. Повторете процедурата в продължение на 20 дни.

Но тибетската медицина твърди, че не пърженият телешки черен дроб е отличен за прочистване на кръвта. Ще има лечебен ефект върху организма, ако го ядете всеки ден, 100 g..

Ако стъпи на ръждив пирон

Вземете две супени лъжици листа от коприва, корени от серпентин и кожар, залейте с един литър вряла вода. На следващо място ще трябва да оставите тези билки настрана и да им дадете два часа да се утаят, а междувременно ще направите друга рецепта за лечение, необходимо е и трябва да ги използвате заедно. Когато изминат два часа, вземете и прецедете бульона си, след което добавете мед към него за аромат. Когато бульонът е готов, ще трябва да се приема всеки час за сто грама. Тази инфузия трябва да се пие точно пет дни, след като са минали пет дни, е необходимо тази инфузия да се смени с друга, или по-скоро да се приемат напълно различни билки. Ето растенията, които са необходими след това са листата на ягоди, къпини, градински чай, равнец, маншет и корени от житна трева. От тези билки ще трябва да изберете всякакви три билки и да готвите според описаната по-горе рецепта, вземете ги отново за пет дни и след това ги заменете с останалите три билки, които все още не сте използвали. Също така, заедно с тази билкова отвара, е необходимо да приемате по 5 капки тинктура от ехинацея пурпура на всеки два часа или изцеждате сока от листата му и приемате 10 капки.
И така, през тези два часа, които ще имате, ще трябва да приготвите още една инфузия, инфузия на японската софора. В това дърво има такова вещество като рутин, това вещество в комбинация с витамин С може да укрепи стените на кръвоносните съдове. Намалява се и крехкостта и това вещество помага при кръвоизливи, които са толкова характерни за това заболяване. Лекът е тинктура от плодовете и пъпките на това растение, трябва да се приема вътрешно заедно с аскорбинова киселина. Тинктурата се приготвя от пресни и сухи плодове в съотношение едно към едно или едно към две. Тази тинктура се приема по 10 капки до пет пъти на ден. Необходимо е да се приема тинктура от Софора до пълно възстановяване, с кратки прекъсвания.

Лечение на сепсис на корен от глухарче

Корените от глухарче също ще помогнат на хората със сепсис. Необходимо е да ги съберете в началото на пролетта или късната есен, след това изсушете старателно и смачкайте до прахообразно състояние в стъклен или порцеланов съд. 1 супена лъжица прах се изсипва в 400 мл вряща вода, затваря се плътно и се влива в продължение на два часа. Трябва да пиете инфузията прясна сутрин. Курсът на лечение е 7 дни, след което е необходимо да се направи почивка за 10 дни.

Хранене за сепсис

Септицемията е тринадесетата най-често срещана причина за смърт в Съединените щати, изразходвайки 5-10 милиарда долара годишно за лечение на такива пациенти (само в Съединените щати) (1,7). Изследване, проведено в осем големи клинични центъра, показа, че честотата на септичния синдром в цялата болница е 2 ± 0,16 случая на 100 хоспитализации, или 2,8 ± 0,17 на 1000 легла на ден, тези пациенти съставляват 59% от пациентите в интензивните отделения (ICU) (8 ). Ретроспективен анализ, извършен в хирургичния диспансер, показа, че при 78% от пациентите, починали от сепсис и множествена органна недостатъчност (MOF), основният източник на инфекция е било дихателните пътища или стомашно-чревния тракт (GIT). Също така, замърсяването на кожата и катетърният сепсис са идентифицирани като основен източник на инфекция при 13% от пациентите (9). В този раздел ще обсъдим текущото състояние на хранителната подкрепа при сепсис и инфекция..

Определения

Американското торакално дружество и Обществото за медицина за критични грижи проведоха консенсусна конференция през 1992 г. и приеха нови дефиниции, които се прилагат за пациенти в различни стадии на възпаление и инфекция (таблица 22.1) (10). Тези определения помагат да се избегне объркване в комуникацията и дават възможност за правилна употреба на термини и дефиниции на инфекция, сепсис и свързани с тях условия. Сепсисът е системен отговор на инфекция. В исторически план терминът описва животозастрашаващо състояние, характеризиращо се с треска, тахикардия, повишено дишане и дисфункция на органите, често придружени от шок и смърт. Често, но не е задължително, сепсисът е свързан с локална или системна бактериална, гъбична или вирусна инфекция. Въпреки това, тежката травма, панкреатит, кървене, исхемия и нараняване може да доведе до подобно клинично състояние, известно като синдром на общо реактивно възпаление (GORI) (фиг.22.1) (10).

патофизиология

В продължение на много години бактериите или компонентите на тяхната клетъчна стена (например, ендотоксините на грам-отрицателни микроорганизми и пептидогликановия комплекс на липотекоевата киселина на грам-положителните бактерии) се смятаха за основните причини за септичната каскада, която води до нарушаване на органите и смърт. Въпреки това, последните проучвания показват, че физиологичните ефекти, дължащи се на бактериални инфекции, винаги се проявяват в комбинация със сложни взаимодействия на възпалителни цитокини, които се активират в отговор на наличието на микробни компоненти в съдовия слой (11-15). Значителни промени в нивата на цитокини са открити и на други места, например в жлъчката (16), заздравяващите рани (17), бронхиалните секрети (18,19) и в местата на донорска кожа при пациенти с изгаряне (20). Цитокините са първични или вторични медиатори, освобождаването на които става под въздействието на увреждане на ендотела, нарушаването на неговата функция води до увеличаване на пропускливостта на микроваскулатурата и изпотяването на плазмата в екстраваскуларното пространство (21,28). Основните медиатори са фактор на тумор-некроза-a (TNF-алфа), интерлевкини 1,6 и 8 (IL). Тези медиатори стимулират освобождаването на вторични медиатори: производни на арахидонова киселина простагландин Е2 (PGE2) и тромбоксан А2, фактор, активиращ тромбоцитите, вазоактивни пептиди като брадикинин, ангиотензин и вазоактивен чревен пептид, амини като хистамин и серотонин (21)... Освобождаването на цитокини е нормален и необходим отговор на нараняване и инфекция. Цитокините стимулират процесите на зарастване на рани и помагат в борбата с патогенните микроорганизми. Цитокиновият отговор обикновено се регулира от сложна медиаторна система, която контролира първоначалния възпалителен отговор чрез регулиране на производството и блокиране на вече синтезирани цитокини. Регулацията на възпалителния отговор обаче може да се обърка по някаква причина. Това може да доведе до тежък, нереактивен септичен шок и смърт (22,23). Медиаторите играят важна роля при ранните промени в сърдечно-съдовата, дихателната и кръвната системи, които се случват при сепсис (24-27). Локалното освобождаване на вазорегулатори често е прекомерно, докато вазодилататори и вазоконстриктори се произвеждат едновременно на различни места, което води до генерализирани нарушения на кръвния поток.

Сепсисът също засяга значително други системи. В този случай коагулационната система се активира и може да се развие синдромът на дисеминирана вътресъдова коагулация (DIC) (29,30). Клинично DIC може да доведе до широко разпространена тромбоза на малки съдове, която причинява гангрена, акроцианоза, некроза на кожата и кървене. Адхезията на неутрофилите към увредения съдов ендотел се придружава от реперфузия на преди това исхемични органи (21). Загубата на баланс между вазоконстрикция и вазодилатация поради локална тъканна исхемия и ацидоза води до тежка вазодилатация, което влошава както течността, така и нарушеното разпределение на кръвния поток. До определен момент хипердинамичният сърдечен изход може да компенсира увеличеното търсене на регионален кръвен поток, но след това настъпва дълбок шок, който допълнително нарушава доставката на кислород към жизненоважните органи. В резултат на тези промени възниква дисфункция на органите и накрая - недостатъчност на органите и те продължават, докато хомеостазата не се възстанови. Крайъгълният камък в лечението на сепсис е навременното прилагане на адекватна антибиотична терапия и ранното оттичане или отстраняване на гнойни огнища, за да се гарантира ранно изкореняване на бактерии или гъбички. На пациентите със сепсис се предписват също колоидни и кристалоидни разтвори, кръвни препарати (еритроцитна маса и прясно замразена плазма), инотропни и вазоактивни лекарства. Доста често те преминават през механична вентилация като средство за поддържане на стабилността на оксигенацията на жизненоважните органи. Адекватната хранителна подкрепа също е важна, тъй като тя играе много важна роля за заздравяването на рани, поддържа функцията на имунната система, предотвратява катаболизма на скелетните мускули и евентуално намаляване на бактериалната транслокация от чревния лумен.

Метаболитни реакции при сепсис

Обикновено глюкозната хомеостаза се регулира от няколко физиологични контролни механизма за балансиране на усвояването и производството на глюкоза. Тези механизми поддържат нормални нива на кръвна захар в голямо разнообразие от условия. Хипергликемията обаче е често срещана находка при сепсис. Последните проучвания сочат, че провъзпалителните цитокини потенцират освобождаването на други цитокини, медиатори и катаболни хормони. Тези катаболни хормони - глюкагон, катехоламини и кортизол - стимулират гликогенолизата и мобилизацията на глюкоза (31). Гликоген-стимулираната гликогенолиза например е едно от най-чувствителните и възпроизводими метаболитни ефекти върху тъканите (32,33). Запасите от гликоген бързо се изчерпват и ендогенните липиди, особено триглицеридите, се превръщат в основен източник на окислителна енергия. Циркулационните нива на инсулин може да са нормални или дори ниски, но в повечето случаи те са повишени. Максималната ефективност на инсулина е намалена с около 50% от нормата (33,34). Влошаването на натрупването на глюкоза при септични пациенти също може да причини хипергликемия (35). Съответно, умерените и тежки инфекции са придружени от 150-200% увеличение на скоростта на образуване на глюкоза, поради което пациентите имат хипергликемия (36). Глюконеогенезата с прогресията на органна недостатъчност се увеличава, както и скоростта на образуване на лактат и пируват. От друга страна, хипогликемия и намален синтез на глюкоза също могат да се наблюдават при тежък сепсис, тъй като тези пациенти винаги имат чернодробна дисфункция и / или намален приток на кръв към вътрешните органи (Раздел 2) 33.

Въпреки че разграждането на протеините и протеиновият синтез се ускоряват еднакво при сепсис, пациентът има отрицателен азотен баланс, докато инфекцията отзвучи (37-40). Скоростта на образуване на урея се увеличава, както и скоростта на синтеза на креатинин, пикочна киселина и амоняк; всички тези вещества се отделят с урината в увеличени количества. Загубите на азот при пациенти с тежък сепсис, усложняващ хода на травмата, могат да надхвърлят 30 g / ден (36). Основният източник на загуба на аминокиселини е пулът от подвижни аминокиселини в скелетните мускули, съединителната тъкан и нестимулираното черво. Повишава се усвояването на черния дроб и синтеза на протеини. Въпреки това, скоростта на синтеза на различни протеини в черния дроб се увеличава неравномерно. Синтезът на протеини в остра фаза се увеличава, но синтезът на онези протеини, които се синтезират почти само в черния дроб (например албумин и транстиретин), е намален (41).

При тези обстоятелства пациентите, които получават достатъчно екзогенни аминокиселини, които поддържат производството на остра фаза и други важни чернодробни протеини, имат по-голям шанс за оцеляване (23). Въпреки това, дори адекватно подбраната хранителна поддръжка не е в състояние да прекъсне напълно катаболния отговор (42). Например, при 8 хирургични пациенти на инсулт с респираторна недостатъчност и септичен шок се наблюдава загуба на 12,5% от телесния протеин в рамките на 10 дни, въпреки осигуряването на адекватни количества протеин и енергия (43).

С прогресията на системната реакция на сепсис също се увеличава катаболизмът на протеините, а липсата на синтез в комбинация с повишено разграждане води до тежки загуби на протеини на скелетните мускули и вътрешните органи. Пациент, който не се храни и който е подложен на стрес, може да загуби до 250 g постно телесно тегло на ден (44,45). Някои от тези мобилизирани аминокиселини стават субстрат за окисляване и дори при условия на сравнително адекватно прилагане на екзогенна глюкоза, мобилизацията на аминокиселини продължава (43,46). Една от причините за този процес при стрес е осигуряването на ентероцити и левкоцити с глутамин, от който се нуждаят като субстрат за окисляване (47, 48). За съжаление, продължителното състояние на катаболизъм на протеина на скелетните мускули нарушава дихателната функция, заздравяването на рани, утежнява имуносупресията, ускорява загубата на мускулна сила, значително удължава периода на възстановяване и увеличава риска от смърт на пациента.

Катаболните хормони като адреналин, норепинефрин и глюкагон са основните стимулатори на хидролизата на съхраняваните триглицериди (процес, наречен липолиза) чрез активиране на хормонално-чувствителна липаза. В ранните фази на сепсис и глад катаболните хормони отменят действието на анаболните хормони (като инсулин) и това води до разграждането на липидите в свободни мастни киселини (FFA) (33). В допълнение, вътреклетъчният транспорт на дълговерижни FFAs в митохондриите по карнитинния път е нарушен. Впоследствие естери на дълговерижни FFA се натрупват в организма и могат директно да инхибират функциите на пируват-дехидрогеназния комплекс, което води до вътреклетъчна ацидоза и натрупване на лактат и пируват. Освен това, освен че се нарушава използването на FFA при сепсис, се нарушава кетогенезата - и това е важен източник на енергия за периферните клетки по време на гладуване. И накрая, активността на липопротеиновата липаза, която е отговорна за превръщането на триглицеридите в FFA в периферните клетки, е нарушена при сепсис. Впоследствие се развиват хиперлипидемия, хипергликемия, хиперлактатемия и циркулиращите нива на бета-хидроксибутират рязко се покачват (3,49,50). От друга страна, екзогенните липиди могат да бъдат ефективно използвани като източник на енергия при сепсис и могат да се окажат ценна добавка към глюкозата и други въглехидратни енергийни източници (51).

Като цяло сепсисът се характеризира с увеличаване на енергийните разходи, с увеличаване на катаболизма както във вътрешните органи, така и в скелетните мускули и увеличаване на зависимостта от мастните запаси (те се използват като гориво при окислителни реакции). В началото подобна хиперметаболична реакция може дори да е от полза, тъй като помага в борбата с инфекциите, но с дългото си съществуване става опасна. Въпреки че хранителната подкрепа не променя скоростта на катаболизма, тя ускорява скоростта на синтеза, което дава на пациентите допълнителен шанс за оцеляване..

Начин на хранене

Стомашно-чревният тракт и черният дроб са най-чувствителни към исхемия при сепсис, тъй като притока на кръв в съдовете на вътрешните органи намалява и консумацията на кислород се увеличава (52-55). Чревната исхемия от своя страна води до унищожаване на митохондриите, ацидоза на лигавицата, прогресивно клетъчно увреждане и унищожаване (56-58). Съответно може да се твърди, че ентералното хранене (EN) може да доведе до влошаване на перфузията на вътрешните органи при пациенти със сепсис, особено ако на пациента са предписани вазоактивни лекарства.

Лабораторните данни обаче предполагат точно обратното: EPO защитава и дори подобрява функцията на червата при септични условия. Например, Goshe et al. използвани микрометоди in vivo, за да установят как прилагането на глюкоза влияе върху чревната лигавица и притока на кръв в нея при експериментален сепсис, причинен от Е. coli при плъхове (59). Оказа се, че притокът на кръв бързо се възстановява почти до първоначалното ниво след добавяне на глюкоза, което предполага, че хиперемия, причинена от излагане на лигавицата на тънките черва, е в състояние да преодолее намаляването на кръвния поток, възникващо под влияние на грам-отрицателна бактериемия. Авторите предполагат, че този директен хиперемичен ефект от усвояването на хранителните вещества е един от факторите за поддържане целостта на чревната стена по време на EN (59). Лабораторните данни също предполагат, че използването на вазоактивни средства не е непременно противопоказание за употребата на ЕП. Roberts et al. проведе проучване върху мъжки плъхове, които са получили високи дози фенилефрин, което води до подчертано намаляване на притока на кръв в мезентериалната артерия, както с EN, така и без (60). Намаляването на кръвния поток в мезентериалната артерия е значително по-ниско в групата, която е хранена ентерално в сравнение с групата, която е получавала само електролитни разтвори. Едно клинично проучване също подкрепя хипотезата, че ЕП може да предотврати чревна исхемия, когато се дава фенилефрин, защото поддържа притока на кръв (61). Не бива обаче да се забравя, че притокът на кръв в коремните органи е най-чувствителен към вазопресорите, дори при минимални дози, поради което EN при пациенти със септичен шок трябва да се започва с повишено внимание (58). Вазоконстрикторният ефект на вазопресорите може да попречи на нормалното възстановяване на притока на кръв във вътрешните органи по време на ЕП, но стомашно-чревната функция се запазва и не се наблюдават признаци на паралитичен илеус. Това може да доведе до исхемично състояние, подобно на ангина на червата и да доведе до чревна некроза. По този начин храненето при пациенти със сепсис трябва да съответства на нуждите, а от друга страна, да предотвратява възможно влошаване на функцията на органите..

Едно от основните предимства на EN не е лечение, а по-скоро предотвратяване на сериозни инфекции. След диагноза сепсис, ЕП в сравнение с парентералното хранене (ПН) или липсата на хранителна подкрепа не влияе на резултата на пациента (не е статистически потвърден). Например, ако ЕП се забави до шестия ден след началото на сепсиса, както например в проучването на Cerra et al. при пациенти с ICU, той не предотвратява развитието на MOI и не променя смъртността (62). Въпреки това, има все повече доказателства, че ЕНП намалява риска от развитие на инфекциозни усложнения при травматизирани пациенти (63,64).

ЕР е предпочитаният начин на хранително приложение. Въпреки това, при сепсис, ENP може да се усложни от забавено изпразване на стомаха и диария. Дисфункцията на стомашно-чревните гладки мускули може да доведе до застой на чревното съдържание. Едно проучване показа, че IL-1 и TNF причиняват нарушение на свиването на гладката мускулатура, отчасти поради факта, че стимулират производството на азотен оксид (65). Когато приемането на хранителни вещества по ентерален път стане недостатъчно поради стомашно-чревна непоносимост и се предполага, че ЕП няма да бъде възможно да се възобнови в следващите 5-7 дни, PN се стартира незабавно. Ако пациентът е подложен на инфузия на EPO с ниска скорост, EPO може да се комбинира с PN през периферна или централна вена, за да се запази целостта на чревната лигавица.

Въпреки избрания метод на хранене, основите на предназначението му остават същите. Пациентът трябва да бъде строго наблюдаван, когато получава някаква форма на хранителна подкрепа (вижте раздел 6).

Хранителна подкрепа: указания за предписване на макронутриенти

Много е трудно да се оцени клинично енергийните разходи при пациенти със сепсис и всички широко използвани уравнения за изчисляване на енергийните разходи при критично болни пациенти и със сепсис не са много информативни (6). Ето някои насоки за оценка на енергийните разходи при пациенти със сепсис:

Умножете основния метаболизъм (съгласно уравнението на Харис-Бередикт въз основа на възрастта, пола и телесното тегло на пациента) със стойността на коефициента на стрес 1,56
Умножете разхода на енергия в покой (FER, измерен чрез индиректна калориметрия) с коефициента на напрежение (1,2 до 1,4) (66,67)
При тежко ранени пациенти обикновено е достатъчно 30 kcal / kg / ден през първата седмица след началото на сепсиса и 50-60 kcal през втората седмица (68).

Окисляването на глюкозата при сепсис се увеличава и до определени граници този процес може да бъде коригиран чрез екзогенна глюкоза (69). Инфузията на глюкоза не се придружава от активиране на симпатиковата нервна система, следователно получената термогенна реакция може да бъде игнорирана (70). Улф препоръчва не-протеиновите калории при пациенти със сепсис да се осигуряват предимно от въглехидрати, с добавяне на екзогенен инсулин (внимателно да се избегне хипогликемия) за стимулиране на протеиновия анаболизъм (33). Въпреки това, при скорост на инфузия на глюкоза над 5-7 mg / kg / min, липогенезата започва и максималното окисляване на глюкозата (и следователно производството на енергия) е ограничено до 50-60% от инжектираната глюкоза (69). Липидите, както в ЕП смесите, така и във венозните емулсии, са алтернатива на въглехидратите.

Екзогенните липиди могат успешно да се използват като източник на енергия при сепсис (51,71). Липидите имат две свойства, които ги правят ценни източници на енергия за пациенти със сепсис. Първо, липидите съдържат много калории (9 kcal / g), така че повече калории могат да се въвеждат в по-малък обем - това е предимство както при EN, така и в случаите, когато обемът на инфузиите е ограничен (например при бъбречна недостатъчност или с белодробен оток ). Второ, дихателният коефициент за липидите е нисък, което улеснява отбиването от вентилатора. Липидите имат и други свойства, които са много важни в процеса на хранителна поддръжка - те са пренасянето на мастноразтворими витамини, образуването на структурни единици на клетъчните мембрани и те са предшественици на ейкозаноидите. Последното е особено важно за есенциалните мастни киселини - линолова, линоленова и арахидонова, така че липидите могат да действат като имуномодулатори. За съжаление има много малко данни за оптималната концентрация и състав на липидния компонент на диетата при сепсис..

Изискванията за протеин за сепсис варират от 1,5 до 2 g / kg / ден (67,72). Въпреки това, понякога те могат да достигнат 3-4 g / kg / ден при пациенти с големи загуби на азот, например с изгаряния, травми или със затворено нараняване на главата. За разлика от това, протеиновите нужди и хранителният протеинов състав се променят при черен дроб или остра бъбречна недостатъчност. Удобно е да се използва изчислението на азотния баланс, за да се изчислят потребностите от протеин. Няма клинични проучвания, че добавянето на определени аминокиселини може да намали броя на усложненията или смъртността при пациенти със сепсис, но сега има интензивно проучване на употребата на глутамин при септични състояния. Например при сепсис концентрацията на глутамин както в плазмата, така и в мускулите намалява (73). Инфузията с ендотоксин увеличава отделянето на ендотоксин от мускулите, така че концентрацията на глутамин вътре в тях намалява (74). Освен това, при сепсис се увеличава приемът на глутамин в червата (75). Активността на глутамин синтетазата се увеличава, във фосфат-зависимата глутаминаза, основният ензим, който разгражда глутама, не променя своята активност, което предполага, че мобилизирането на глутамин може да бъде адаптивен отговор към сепсис, може би глутаминът се мобилизира, за да осигури енергия на хепатоцити, ентероцити и левкоцити (74).

Може би поради тези причини пациенти с множество наранявания, получили ЕП с добавен глутамин, са имали по-малко случаи на пневмония, сепсис и бактериемия, отколкото пациенти от контролната група (76). Въпреки потенциалните положителни ефекти на глутамин върху имунитета, той няма ефект върху разграждането на мускулния протеин при сепсис (77).

Използване на антиоксиданти за сепсис

Образуването на свободни радикали при сепсис и инфекции значително се ускорява (78). Една от причините е активирането на фагоцити от провъзпалителни цитокини, което води до увеличаване на образуването на свободни радикали (79,80). Впоследствие антиоксидантният статус намалява (81,82). Свободните радикали могат директно да повредят клетъчните мембрани, да образуват липидни пероксиди или да повредят вътреклетъчните протеини, нуклеиновите киселини и органелите, което води до клетъчна смърт (81,83). Микронутриентите като каротеноиди, селен и витамини А, С и Е са полезни при оксидативен стрес, намалявайки тежестта на нараняването при исхемия-реперфузия и подобряват преживяемостта при сепсис (84-86).

Ефекти от хранителната подкрепа върху имунитета на домакините

При критични състояния и при сепсис недохранването се развива много бързо поради сложни метаболитни промени, причинени от невротрансмитери и хормони. Нарушенията в храненето са ясно свързани с понижаване както на клетъчния, така и на хуморалния имунитет, което води до повишена чувствителност към инфекции (87,88). Многобройни изследвания показват, че е необходимо адекватно хранене, за да се поддържа нормалната имунна функция, което може да намали както усложненията, така и смъртността от сепсис (89-92).

Без правилното хранене при сепсис може да се наруши и функцията на червата (орган на активен метаболизъм), което причинява MOF (93-95). Резултатите от проспективни проучвания на връзката между бактериалната транслокация, стомашната микрофлора и броя на септичните усложнения при пациенти с ICU предполагат, че колонизацията на проксималното тънко черво се съпровожда както от увеличаване на бактериалната транслокация, така и от увеличаване на честотата на септични усложнения (96).

Бактериална транслокация от чревния лумен към чревните лимфни възли или към системата на порталните вени може да се случи при всички хора, но тя няма клинично значение в случай на нормална функция на имунната система (96). Унищожаването на бактериите в мезентериалните лимфни възли зависи от имунокомпетентността на организма гостоприемник и вирулентността на самите бактерии. В случаи на тежък имунодефицит, транслокацията се счита за потенциален септичен фокус.

Понастоящем нито един от специфичните биологични имуномодулатори (например антитела към Е5 и НА-1А компоненти на стената на грам-отрицателни бактерии, IL-2 рецептори или разтворими рецептори на TNP) или фармакологични агенти (например налоксон, пентоксифилин, антагонисти на брадикинин и N-ацетилцистеин) не успяха да подобрят преживяемостта на пациенти със сепсис (97-99). Поддържането на имунитета на гостоприемника е най-добрият начин за намаляване на усложненията и смъртността от сепсис, а хранителната подкрепа е най-добрият начин за постигане на това..

Инфекцията е микробно явление, характеризиращо се с възпалителна реакция на наличието на микроорганизми или тяхната инвазия в нормално стерилните тъкани на организма гостоприемник.

Бактериемия - жизнеспособни бактерии в кръвта

Общият синдром на реактивно възпаление е системен възпалителен отговор при различни тежки състояния. Критерият за диагностика е наличието на два или повече от следните симптоми:

Телесна температура над 38 или под 36 градуса
Сърдечната честота над 90 удара в минута
Дихателна честота над 20 в минута или PaCO2

Какво е сепсис (отравяне на кръвта): видове, симптоми, лечение и диагноза

Сепсисът (отравяне на кръвта) е вид инфекция, при която цялото тяло се заразява. Поради тази причина сепсисът е сериозно разстройство, което може да бъде фатално, ако се остави нелекувано..

Това заболяване е резултат от многократно проникване на значителен брой бактерии в цялото тяло..

Обикновено сепсисът започва с локализиран фокус на инфекция (пневмония, пикочна инфекция, абсцес).

Много микроорганизми могат да са отговорни за появата на сепсис, но най-често те са:

Това заболяване се наблюдава по-често при хора с намален имунитет. По правило техният ход на заболяването е по-тежък поради факта, че е по-трудно тялото да се справи с неконтролираното възпроизвеждане на микроби..

Причини и видове сепсис

В зависимост от метода на разпространение на инфекцията има 3 вида сепсис:

сепсис, който се разпространява по венозния път;
разпространение на сепсис по лимфния път;
сепсис от сърдечен произход.

Венозен сепсис

Този вид заболяване се разпространява чрез сърдечно-съдовата система..

По правило източникът на инфекция е нелекувана или лошо лекувана инфекция на нивото на такива органи и части от тялото:

Лимфен сепсис

Този тип сепсис се разпространява през лимфната система. Източникът на инфекция е инфекциозен фокус, локализиран в лимфния възел.

Характерно е за коремен тиф.

Сепсис от сърдечен произход

Този вид сепсис е резултат от инфекция на нивото на сърдечните клапи (инфекциозен ендокардит).

Признаци на сепсис

При сепсис се наблюдават следните симптоми:

продължителна повишена температура с пикове по време на проникването на микроби в кръвта или без промяна (в случай на сепсис, разпространяващ се през лимфната система);
обща слабост (наблюдава се след кратък период от време);
кожен обрив;
увеличаване на обема на далака (спленомегалия);
жълтеница;
болка в ставите и костите;
нарушения на нивото на дихателната система.

Усложнения при отравяне на кръвта

Най-сериозното усложнение е появата на инфекциозен шок в момента на отделяне на токсини от бактерии по цялото тяло..

След треска, придружена от втрисане, се наблюдават следните симптоми:

критичен спад на кръвното налягане;
охлаждане на ръцете и краката;
цианоза (синьо обезцветяване на кожата).

Менингококовият сепсис е най-опасният вид заболяване.

Диагностика на сепсис

Основно диагнозата на това заболяване се състои в откриването на микроб в кръвта на пациента, когато температурата се повиши..

Това е възможно с кръвната култура.

Микроорганизмът може да бъде открит и в други телесни течности:

урина;
цереброспинална течност (която се отстранява с помощта на лумбална пункция);
течност, секретирана на мястото на раната, абсцес (може да се наложи пункция).

Hemoculture

Кръвната култура е специален метод за анализ на кръвта.

Кръвта се събира и след това се инжектира в различни контейнери, които също съдържат хранителни вещества. Тези вещества насърчават развитието на микроби, което ги прави по-лесни за идентифициране.

Отглеждането на микроби позволява тестване на ефективността на антибиотиците (антибиограма).

В случай на продължителна треска, ежедневно се правят 2-3 кръвни култури, без да се изяснява причината, за да се увеличи шансът за отстраняване на патогена.

Лечение на сепсис

Поради различни рискове за здравето (възможни усложнения), лечението на отравяне на кръвта се провежда само в болница.

Основната терапия се състои в приемане на няколко антибиотици, които трябва да се приемат възможно най-бързо в големи дози и интравенозно (с помощта на перфузия) за най-малко 15 дни.

В случай на инфекциозен ендокардит, лечението продължава 30-45 дни.

Понякога се използва операция за елиминиране на локализиран фокус на инфекцията.

Инфекциозният шок изисква незабавна хоспитализация на пациента.

перфузия

Перфузията е метод за бавно вливане на течности в циркулацията.

Тази медицинска техника се използва за допълване на кръвния обем от донор или за заместване на загубената кръв при пациенти, които не могат да пият или ядат..

Също така, перфузията е подходяща за въвеждане на по-концентрирана "храна" в тялото (ако храносмилането не работи) или за прилагане на лекарства.

Течността в реципиента капе надолу през тънка тръба и навлиза във вена през катетър (обикновено на нивото на предмишницата). Скоростта на въвеждане на течност се регулира от помпа.

Инфекциозен ендокардит

Инфекциозният ендокардит е бактериална инфекция на вътрешната стена на сърцето (ендокард) и сърдечните клапи.

Смята се за сериозно разстройство поради риска от сърдечни усложнения.

Основните причини за инфекциозен ендокардит са:

хирургическа интервенция;
лечение на зъбни разстройства.

Повишеният риск се наблюдава при такива категории хора:

хора, страдащи от сърдечни дефекти;
хора с нарушения на митралната или аортната клапа;
пациенти с клапни протези (механичен клапан).

Това заболяване е много често срещано и при наркомани, използващи нестерилни инжекции..

Превантивните мерки за хора със заболяване на сърдечната клапа или клапни протези преди всяка хирургична интервенция (особено преди стоматологични процедури: вадене на зъб, девитализация на пулпата, мащабиране на зъбите) се състоят в прием на антибиотици.

В такава ситуация антибиотикът се предписва от зъболекаря в еднократна доза 1 час преди стоматологичната процедура..

При други видове операции лечението се състои в предписване на перфузия по време на операцията, а повторната перфузия се извършва 6 часа след операцията..

Хранене с епруветка за сепсис

Ентералното хранене (захранване с епруветка) стимулира притока на кръв във вътрешните органи, включително черния дроб, подобрява кръвоснабдяването на стомашно-чревната лигавица, предотвратява развитието на ацидоза и повишена пропускливост в нея, намалява честотата на стресови язви и необходимостта от тяхното предотвратяване.

Актът на дъвчене, стомашен сок и слюнка поддържат оптимално ниво на образуване на азотен оксид в стомаха (мощен регулатор на притока на кръв в лигавицата), нормализират перисталтиката, образуването на слуз и бактериостаза на патогенната флора в стомашно-чревния тракт. При хранене в епруветка трябва да избягвате употребата на Н2-блокери на хистаминови рецептори и лекарства, които инхибират слюноотделянето.

При пациенти със признаци на имунодефицит трябва да се обърне специално внимание на пречистването на водата, използвана за приготвяне на сондата, за да се намали вероятността от допълнителна инфекция.

Препоръчително е хранителните смеси да се допълват с хранителни антиоксиданти - глутатион, витамин Е и бета-каротени.

Ранното хранене с тръби се използва, когато е нарушено адекватното само хранене. Използва се смес от инпитан, съдържаща 440 kcal на 100 g сухо вещество. В последно време активно се използва протеиновата ниско-лактозна хранителна зона (1 kcal / ml). Преди хранене главата на леглото се повдига и пациентът се оставя в това положение по време на храненето и след това поне 2 часа след спирането му.

Хранене с частична сонда ?? препоръчва се, когато сондата е в стомаха (червата не понася едновременно разтягане с непрекъснато снабдяване с хранителни смеси). Аспирира се съдържанието на стомаха; ако след предишното хранене повече от 100 ml хранителен разтвор остават в него, храната се отлага за 1 час. Започнете с хранене 50-100 мл физиологичен разтвор, след това се инжектира 50-100 мл от хранителната смес. На всеки 3-4 часа увеличавайте количеството на хранителната смес с 50 ml, като довеждате единична доза до 250-300 ml.

Непрекъснато захранване на сондата ?? проведено чрез сонда, чийто край е в тънките черва. Началната скорост на въвеждане на хранителната смес е 50-75 ml / час. Няколко дни по-късно, при липса на диария, концентрацията и скоростта на приложение на разтворите се увеличават до 100 ml / час, докато се достигне оптималната дневна диета - общото количество на сместа е 2500 ml; разреждане 3/4; дневно количество калории - 2500 kcal.

Усложнения при ентерално хранене:

нарушение на електролитния метаболизъм ?? изисква редовен мониторинг на серумните електролити;
хиперволемия ?? резултатът от излишния натрий във формулата;
синдром на хипер-осмоларност (сънливост, летаргия, дехидратация, хипертермия, хипернатриемия, хиперосмоларност) ?? терапията се свежда до венозно инжектиране на 5% глюкоза и разреждане на хранителната смес с вода;
диария ?? необходимо е да се намали концентрацията на лекарството или скоростта на хранене, да се промени формулата, кодеин сулфат 30 mg на всеки 6 часа.

Допълнителното парентерално хранене се предписва за коригиране на отрицателен азотен баланс или като средство за допълване и подобряване на ежедневната диета. Пълното парентерално хранене се предписва, когато е невъзможно да се хранят пациента през стомашно-чревния тракт.

„Хранене на тръби за сепсис“ и други изделия от раздел „Критични състояния“

Международни насоки за лечение на сепсис и септичен шок (2016)

III Международен консенсус за дефиницията на сепсис и септичен шок (сепсис-3) беше приет през 2016 г. от Обществото на медицината за критични грижи и Европейското дружество по медицина на интензивно лечение.

Насоките, публикувани в тази статия, са предназначени да насочат клиницистите при грижата и лечението на пациенти със сепсис и / или септичен шок. Те представляват преразглеждане на предишно разработените насоки за оцеляващ сепсис (SSC) 2012 за управление на тежък сепсис и септичен шок..

Въведение

Сепсисът и септичният шок са основен здравословен проблем. Той причинява повече от милион смъртни случаи в световен мащаб всяка година със смъртност около един на всеки четири.

дефиниция

Сепсисът е животозастрашаваща дисфункция на органите, причинена от реакцията на домакина на инфекция.
Септичният шок е вид сепсис, който е придружен от тежки хемодинамични, клетъчни и метаболитни нарушения с по-висок риск от смърт.

Основни препоръки

А. Начална терапия за сепсис

Сепсисът и септичният шок са медицински спешни случаи, затова трябва да се започне първоначална терапия и реанимация! (най-добра практика BPS).
Пациентите с хипоперфузия трябва да получават най-малко 30 ml / kg IV кристалоидни разтвори през първите 3 часа на реанимация (категорична препоръка, ниско качество на доказателствата).
Следващата допълнителна течна терапия се коригира въз основа на честата преоценка на хемодинамичния статус (най-добрата практика на BPS).
Допълнителна оценка на хемодинамиката на пациента (напр. Оценка на сърдечно-съдовата функция) се препоръчва за определяне на типа шок, когато клиничната картина не води до ясна диагноза (BPS е най-добрата препоръка на практиката).
При пациенти със признаци на септичен шок, които се нуждаят от терапия с вазопресор, средното ниво на артериално налягане (ВР) трябва да бъде 65 mm Hg. Изкуство. (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
Динамичните хемодинамични параметри, за разлика от статичните, могат да се използват като предиктор за реакция на течна терапия, където е възможно (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Мерките за реанимация също трябва да са насочени към нормализиране на нивата на лактат при пациенти със сепсис / септичен шок като основен маркер на тъканната хипоперфузия (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).

Б. Скрининг и подобряване на качеството при сепсис

Препоръчва се в болниците да се създаде програма за подобряване на качеството на грижите за сепсис, която да включва скрининг на сепсис при пациенти с тежки заболявания и при високорискови пациенти (препоръка за най-добри практики на BPS).

В. Диагноза на сепсис

Трябва да се вземат проби от микробиологична култура (включително кръв) преди започване на лечение с антибиотици при пациенти със съмнение за сепсис / септичен шок; в случай, че не забави значително времето на започване на антимикробна терапия (препоръката за най-добра практика е BPS).

Г. Антибиотична терапия

Интравенозните антимикробни средства трябва да започнат веднага след като патогенът бъде идентифициран и / или в рамките на 1 час след появата на първите симптоми на сепсис / септичен шок (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата, оценката се прилага и при двете състояния).
Емпиричната антимикробна терапия се препоръчва при пациенти със сепсис / септичен шок, включително най-малко два класа антибиотици с широк спектър на действие, насочени към по-широк спектър от микроорганизми или съмнителни патогени, включително бактерии, потенциални гъбички и вируси (категорична препоръка, умерено качество доказателства).
Корекция под формата на стесняване на емпиричната антибиотична терапия трябва да се направи в случай на идентифициране на патогена и неговата чувствителност и / или в случай на клинично подобрение (препоръка за най-добри практики на BPS).
Профилактичното предписване на антибактериални лекарства не се препоръчва при пациенти с тежки възпалителни заболявания от неинфекциозен произход (тежък панкреатит, термични изгаряния на кожата и др.) (BPS е най-добрата препоръка).
Стратегията на дозиране на антимикробните лекарства трябва да се основава на общоприети фармакокинетични / фармакодинамични принципи, както и да се вземат предвид функциите на органите и някои характеристики на антибактериалните лекарства при пациенти със сепсис или септичен шок (препоръка за най-добра практика на BPS).
В случай на септичен шок, първоначалната емпирична антибиотична комбинирана терапия (използвайки поне два антибиотика от различни класове) трябва да бъде насочена към по-вероятния спектър от патогени (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Комбинираната антибиотична терапия при неутропенична треска / бактериемия не се препоръчва в рутинната клинична практика (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
Комбинираната антибиотична терапия не се препоръчва за постоянно лечение на повечето други сериозни инфекции, включително бактериемия и сепсис без признаци на шок (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Комбинираната антибиотична терапия не се препоръчва за рутинно лечение на неутропенична треска / бактериемия (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
Когато комбинираната антимикробна терапия първоначално се използва за лечение на септичен шок, се препоръчва деескалация или прекратяване в рамките на първите няколко дни в отговор на клинично подобрение и / или доказателства за разрешаване на инфекцията. Това се отнася както за етиотропната (положителна култура на патогена), така и за емпиричната (в случай на отрицателно бактериологично изследване) антибиотична терапия (препоръка за най-добри практики - BPS).
Адекватната продължителност на антибиотичната терапия за повечето инфекции, свързани със септичен шок, е 7-10 дни (слаба препоръка, нискокачествени доказателства).
По-продължителната употреба на антибактериални лекарства може да бъде оправдана при пациенти с бавен клиничен отговор на терапията; бактериемия, причинена от Staphylococcus aureus; някои гъбични и вирусни инфекции и при пациенти с неутропения (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
При определена категория пациенти са възможни по-кратки курсове на антибиотична терапия, например при пациенти с бърз клиничен отговор, както и след адекватно дебристиране на източника на инфекция в случаи на коремен / уринен сепсис или при неусложнен пиелонефрит (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Препоръчва се ежедневна оценка на възможността за деескалиране на антимикробната терапия при пациенти със сепсис / септичен шок (насоки за най-добри практики - BPS).
Нивата на прокалцитонин могат да се използват за оценка на продължителността на антимикробната терапия при пациенти със сепсис (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Нивата на прокалцитонин могат да се използват като предиктор за преустановяване на емпиричната антибиотична терапия при пациенти, които първоначално са имали симптоми на сепсис, но не са открити данни за локализирана инфекция (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).

Д. Саниране на източника на инфекция

Препоръчва се при пациенти със сепсис / септичен шок специфичният анатомичен източник на инфекция да бъде идентифициран и дезинфекциран и да се предприемат всички необходими санитарни мерки веднага след поставянето на диагнозата (насоки за най-добри практики - BPS).
Препоръчва се незабавно отстраняване на всяко интраваскуларно устройство, което може да е възможна причина за сепсис / септичен шок, но само след инсталиране на друго устройство (Best Practice BPS).

F. Инфузионна терапия

Препоръчва се течна терапия да се използва толкова дълго, колкото е необходимо, по отношение на основните хемодинамични параметри и тяхното подобряване във времето (насоки за най-добри практики - BPS).
Тъй като изборът на течна терапия, трябва да се даде предпочитание на кристалоидните разтвори, както в началния етап на терапия на сепсис / септичен шок, така и впоследствие за попълване на обем на вътресъдовата течност (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
Възможно използване на други балансирани кристалоидни разтвори или физиологичен разтвор като течна терапия при пациенти със сепсис / септичен шок (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Разрешено е използването на албумин като основен добавка към кристалоидни разтвори на етапа на течна терапия при пациенти със сепсис / септичен шок за попълване на обем на вътресъдовата течност, особено когато пациентите се нуждаят от значително количество кристалоиди (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Употребата на хидроксиетил нишесте (HES) не се препоръчва за интраваскуларен обем при пациенти със сепсис / септичен шок (категорична препоръка, високо качество на доказателствата).
Кристалоидните разтвори трябва да се предпочитат пред желатина при лечение на течности при сепсис / септичен шок (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).

G. Вазоактивни лекарства

Норепинефринът е вазопресор от първа линия (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
Възможно е добавянето на вазопресин (до 0,03 U / min) (слаба препоръка, умерено качество на доказателствата) и епинефрин (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата) към норепинефрин за повишаване на средното артериално налягане до целевото ниво, както и добавяне на вазопресин (до 0,03 U / min) (слаба препоръка, умерено качество на доказателствата) за намаляване на дозата норепинефрин.
Като алтернатива на норепинефрина допаминът може да се препоръча като вазопресорно лекарство само при определена популация от пациенти (например пациенти с нисък риск от тахиаритмия и абсолютна / относителна брадикардия) (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Допаминът с ниска доза не се препоръчва за запазване на бъбречната функция (категорична препоръка, висококачествени доказателства).
Употребата на добутамин се препоръчва, когато, въпреки адекватната течна терапия и употребата на вазопресорни лекарства, персистиращата тъканна хипоперфузия продължава (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Всички пациенти, нуждаещи се от вазопресорна терапия, трябва да имат артериален достъп (катетър) възможно най-скоро и когато са налични ресурси (слаба препоръка, много ниско качество на доказателствата).

Н. Кортикостероиди

При пациенти със септичен шок не се препоръчва използването на венозен хидрокортизон, когато е достатъчно адекватно натоварване с вода и терапия с вазопресор за стабилизиране на хемодинамиката. Когато въпреки продължаващите интервенции не се наблюдава стабилизация, може да се даде хидрокортизон 200 mg / ден (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).

I. Компоненти на кръвта

При възрастни пациенти кръвопреливането на еритроцити (RBC) се препоръчва само ако нивото на хемоглобина е 10 000 mm3 (10x109 / l) при липса на очевидни признаци на кървене или когато нивото им е> 20 000 mm3 (20x109 / l) при пациенти с висок риск от кървене. По-висок брой на тромбоцитите в кръвта> 50 000 mm3 (50x109 / L) е приемлив при активно кървене, операция или инвазивни интервенции (слаба препоръка, много ниско качество на доказателствата).

J. Имуноглобулини

Употребата на IV имуноглобулин не се препоръчва при пациенти със сепсис / септичен шок (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).

К. Хемосорбция

Няма препоръки относно хемосорбцията.

L. Антикоагуланти

Не се препоръчва използването на антитромбин за лечение на сепсис / септичен шок (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
Няма препоръки за употребата на тромбомодулин или хепарин при лечение на сепсис / септичен шок.

М. Изкуствена вентилация на белите дробове (ALV)

За синдром на остър респираторен дистрес (индуциран от сепсис) се препоръчва при възрастни прицелен обем от 6 ml / kg телесно тегло (bw) срещу 12 ml / kg телесно тегло (категорична препоръка, доказателства с високо качество).
При възрастни с тежка индуцирана от сепсис ARDS се препоръчва горната граница на налягането на платото (30 cm H2O) спрямо по-високото плато налягане (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
Високо положително крайно експираторно налягане (PEEP) срещу ниско положително крайно експираторно налягане (PEEP) се препоръчва при възрастни с умерено до тежко сепсисно предизвикано ARDS (слаба препоръка, умерено качество на доказателствата).
При възрастни пациенти се препоръчва „маневра за отваряне на алвеола“ при тежка ARDS-индуцирана сепсис (слаба препоръка, умерено качество на доказателствата).
За пациенти с тежка ARPS-индуцирана сепсис, pron-позицията е оптимална в сравнение с положението на легнало положение и PaO2 / FIO2 съотношение 10 mmol / L, се препоръчват инжекции с инсулин. Този подход ще поддържа горното ниво на глюкозата в кръвта от ≤ 10 mmol / L, а не горното ниво на глюкоза в кръвта ≤ 6.1 mmol / L (категорична препоръка, доказателства за високо качество).
Гликемичният контрол се препоръчва на всеки 1 до 2 часа, докато скоростта на инфузия на глюкозата и инсулина са стабилни, след това на всеки 4 часа при пациенти, получаващи инсулинова инфузия (препоръка за най-добра практика - BPS).
Тълкуването на глюкозата от капилярни кръвни тестове трябва да се извършва с повишено внимание, тъй като такива измервания може да не отразяват точно истинските нива на кръвна глюкоза както в артериалната кръв, така и в плазмата (най-добрата практика на BPS).
Когато пациентът има артериален достъп (катетър) за изследване на глюкоза, се препоръчва да се използва артериална кръв, а не капилярна кръв (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).

P. Бъбречно заместителна терапия

Дългосрочната и прекъсната бъбречна заместителна терапия (RRT) може да се използва при пациенти със сепсис и / или остро увреждане на бъбреците (слаба препоръка, умерено качество на доказателствата).
При пациенти със сепсис и нестабилна хемодинамика се препоръчва използването на продължителна бъбречна заместителна терапия за контролиране на баланса на течностите (слаба препоръка, много ниско качество на доказателствата).
При пациенти със сепсис и / или остро увреждане на бъбреците, когато няма други индикации за диализа освен висок креатинин и олигурия, не се препоръчва бъбречна заместителна терапия (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).

В. Инфузия на бикарбонат

Употребата на натриев бикарбонат не се препоръчва за подобряване на хемодинамиката или намаляване на необходимостта от вазопресори при пациенти с лактатна ацидоза при рН ≥ 7,15, причинено от хипоперфузия (слаба препоръка, умерено качество на доказателствата).

R. Превенция на венозна тромбоемболия (ВТЕ)

За предотвратяване на венозни тромбоемболични усложнения (VTEC) се препоръчва използването както на нефракционирани хепарини (UFH), така и на херпарини с ниско молекулно тегло (LMWH), при условие че няма противопоказания за тяхната употреба (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
За предотвратяване на VTEC най-голямото предпочитание се дава на LMWH над UFH, при условие че няма противопоказания за използването на предишната (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
В ситуации, когато е възможно, се препоръчва комбинация от лекарствена профилактика на VTEC с механична (физическа) (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Използването на механична профилактика на VTEC се препоръчва, когато лекарството (фармакологичното) е противопоказано (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).

S. Превенция на стероидни язви

Препоръчва се профилактика на стероидна язва при пациенти със сепсис / септичен шок с висок риск от стомашно-чревно кървене (категорична препоръка, ниско качество на доказателствата).
Както антагонистите на протонната помпа (PPI), така и антагонистите на хистаминовите Н2 рецептори (H2RAs) се препоръчват за предотвратяване на стероидни язви (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Профилактиката на стероидна язва при липса на рискови фактори за стомашно-чревно кървене не се препоръчва (препоръката за най-добра практика е BPS).

Т. Хранене

Не се препоръчва използването на парентерално хранене самостоятелно или в комбинация с ентерално хранене при пациенти със сепсис / септичен шок, които могат да се хранят ентерално (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
Не се препоръчва да се използва само едно парентерално хранене или комбинацията му с ентерално хранене (по-скоро започнете интравенозна инфузия на глюкоза и се опитайте да установите ентерално хранене възможно най-скоро) през първите 7 дни при тежки пациенти със сепсис / септичен шок, за които ентералното хранене преди това не е възможно (силно препоръка, умерено качество на доказателствата).
Препоръчва се започване на ранно ентерално хранене, а не просто интравенозно вливане на глюкоза при пациенти със силно септичен / септичен шок, които могат да бъдат хранени ентерално (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Препоръчва се използването на ранно нискокалорично или ранно пълно ентерално хранене при тежки пациенти със сепсис / септичен шок; ако първоначално е била въведена нискокалорична диета, диетата трябва да бъде променена според толерантността на пациента (слаба препоръка, умерено качество на доказателствата).
Не се препоръчва използването на омега-3 мастни киселини като имунна добавка при критично болни пациенти със сепсис / септичен шок (категорична препоръка, ниско качество на доказателствата).
Рутинното измерване на остатъчния обем на стомаха при критично болни пациенти със сепсис / септичен шок не се препоръчва (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата). Измерването на остатъчния обем на стомаха при пациенти с малабсорбция или висок риск от аспирация е приемливо (слаба препоръка, много ниско качество на доказателствата). Забележка: Тази препоръка се прилага за нехирургични пациенти с критично заболяване със сепсис / септичен шок.
Препоръчва се за употреба на прокинетики при пациенти със силно септичен / септичен шок и малабсорбция (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Препоръчва се поставяне на постпилорна тръба за хранене при критично болни пациенти със сепсис / септичен шок, малабсорбция или висок риск от аспирация (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Интравенозният селен не се препоръчва за лечение на сепсис и септичен шок (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
Аргининът не се препоръчва за лечение на сепсис и септичен шок (слаба препоръка, ниско качество на доказателствата).
Използването на глутамин при лечение на сепсис и септичен шок не се препоръчва (категорична препоръка, умерено качество на доказателствата).
Няма препоръки за употребата на карнитин при лечение на сепсис и септичен шок.

Източници:

Преживяла сепсис кампания: Международни насоки за управление на сепсис и септичен шок: 2016 г. http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx

Материал, изготвен от NOIMTOiR: Моталкина Маргарита Сергеевна - кандидат на медицинските науки, изследовател в NOIMTOiR, онколог на катедрата по онкология, хематология и трансплантация на костен мозък..