Диета при йерсиниоза

Йерсиниозата е широко разпространена на територията на Руската федерация и постоянно ниското ниво на официално регистрираната заболеваемост не отразява истинското състояние на проблема..

Йерсиниозата е широко разпространена на територията на Руската федерация и постоянно ниското ниво на официално регистрираната заболеваемост не отразява истинското състояние на проблема. Йерсиниозата вече надхвърли чисто инфекциозната патология, превръщайки се в терапевтичен проблем поради „слабите“ лабораторни съоръжения, използвани в практическото здравеопазване, проблеми при избора на тактиката на лечение и рехабилитация на пациентите. Особено притеснителни за клиницистите са неблагоприятните последици от отложената йерсиниоза, по-специално, хроничността на инфекциозния процес и образуването на системни автоимунни заболявания в резултат на заболяването [1].

Въпреки че през последните години клиничните прояви на заболяването, включително хроничния ход, са описани достатъчно подробно и са направени значителни корекции в разбирането на връзките на имунопатогенезата, практикуващите лекари знаят колко е трудно да се постави диагноза и най-важното е да се избере адекватен етап от лечението на заболяването за пациентите.

Както показва опитът ни, пациенти с йерсиниоза, поради полиморфизма на клинични прояви в различни периоди на заболяването, често се изпращат не на специалист по инфекциозни болести, а на лекари от други специалности (гастроентеролози, ревматолози, ендокринолози, хематолози и др.), Всеки от които поставя диагноза, всъщност, т.е. което е синдромно и в резултат на това предписва само симптоматично лечение. Това твърдение се основава на данните от дългосрочно наблюдение на тези, които са имали йерсиниоза, според които рецидивиращият курс сред хоспитализирани хора е изключително рядък (1,3%) и не съответства на реалните данни за истинската честота на рецидивите (от 15,8% до 44% през различните години).

Очевидно такава рядка хоспитализация на тези пациенти е свързана с липсата на дългосрочно амбулаторно проследяване на пациенти, претърпели йерсиниоза, в резултат на което след изписване от болницата те изпадат от полезрението на специалиста по инфекциозни заболявания, а развиващите се рецидиви погрешно се тълкуват от други специалисти. Именно на ранната диагноза и навременното лечение се отдава водещата роля в превенцията на имунопатологичните заболявания на постирсиниоза, което води до дългосрочно намаляване на ефективността и увреждането на пациентите..

Широко използваните в медицинската практика диагностични лекарства и тестови системи имат доста ниска чувствителност и ефективност [2, 3]. Дългосрочният мониторинг на диагнозата "йерсиниоза" при пациенти, приети в МКБ № 2 в Москва, показа, че през последните десет години броят на грешни диагнози "йерсиниоза" непрекъснато нараства, което води до необоснована антибиотична терапия и дългосрочна инвалидност на пациентите. И така, на етапа на предхоспиталистиката, 57,6% (вариращи от 50,9% до 66,3% през различните години) от пациентите погрешно са диагностицирани с йерсиниоза, а пациентите не получават адекватно лечение в специализирани отделения на общи клинични болници..

В болница за инфекциозни заболявания 42% от тези пациенти включват други инфекциозни заболявания като окончателна диагноза (остри чревни инфекции, ARVI, ентеровирусни заболявания, инфекциозна мононуклеоза, хеморагична треска с бъбречен синдром, вирусен хепатит, генерализирана хламидия, лептоспироза, ХИВ, бруцелоза, туларемия и др..), а 58% са имали неинфекциозна патология. От особена загриженост е погрешно диагностицираната предхоспитална йерсиниоза при 5,7–15,2% от пациентите с остра хирургична патология, изискващи спешна хирургична интервенция [4, 5].

Не може да не се съгласи и със становището на V.A.Orlov et al. (1991), че "повечето от диагностичните грешки се дължат на грешен подход към диагностичния процес." Очевидно само това може да обясни факта, че в продължение на десет години на 2,9-9,1% от пациентите със съмнение за йерсиниоза в крайна сметка се диагностицират сърдечни и съдови заболявания, 2,8-6,4% - чревни тумори, белите дробове и тазовите органи, в 2,9-7,1% - лимфом на Ходжкин, лимфа и миелоидна левкемия, в 2,8-6,1% - заболявания на ендокринната система (токсичен зоб, тиреотоксикоза, автоимунен тиреоидит), в 2, 1-12,1% - възпалителни заболявания на половите органи.

Според нас една от основните причини за диагностичните грешки, водещи както до хипо-, така и до свръхдиагностика на йерсиниозата, е ниското информационно съдържание на недостатъчно специфични техники и диагностични средства, както и неспазването на съществуващите препоръки за диагностициране на йерсиниозата. В Руската федерация има съвременни диагностични препарати, методи и културални среди за индикация и идентификация на Yersinia enterocolitica и антитела към тях, но системата за тяхното използване не е унифицирана и оценката на специфичността е несъвършена.

Лабораторната диагностика на йерсиниозата трябва да включва бактериологични, имунодиагностични и серологични методи. Основният метод е бактериологичен - инокулиране на биологичния материал на пациента (изпражнения, урина, зачервяване от задната страна на фаринкса, кръвен съсирек, храчки, жлъчка, цереброспинална течност, хирургичен материал и др.), Материал от външната среда и от животни върху хранителни среди, за да се установи растежа на Y enterocolitica, последвано от идентификация на културата. Трябва да се изследват най-малко четири материала (напр. Изпражнения, урина, кръв, задна част на гърлото. Оптималният срок за вземане на проби от материали е първите 7–10 дни от заболяването. Изключително рядко е получаването на култура на Y. enterocolitica от материала на пациенти с продължителен курс и вторични фокални форми на йерсиниоза.

Основните недостатъци на бактериологичния метод са ниската честота на получаване на растежа на културата - средно в цялата Руска федерация Y. enterocolitica се изолира в 2-3% от пробите 0,81% и ретроспективност (краен резултат на 21-28-ия ден от определянето) [2]. Повече от десет години Y. enterocolitica е изолирана в бактериологичната лаборатория на IKB № 2 в Москва само в 0,2% от взетите проби (само с обобщената форма на йерсиниоза), което е в съгласие с данните на Центъра на Държавната санитарна и епидемиологична служба на Москва и е четири пъти по-лошо. отколкото в Руската федерация като цяло [2, 3].

Имунодиагностичните методи позволяват да се открият антигени на Y. enterocolitica в клиничен материал до 10-ия ден от началото на заболяването (ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA), реакция на коаглютинация (RCA), реакция на имунофлуоресценция (RIF), реакция на непряка имунофлуоресценция и реакция на аглуфлуоресценция (RNIF) RAL)). Според данните на производителите, чувствителността на тестовите системи достига 104-105 м. Клетки / мл, а ефективността на изследванията за копрофилтрат и серум през първите пет дни на заболяване е 83-85%. Обещаващи методи - методи за индикация и идентифициране на патогенна Y. enterocolitica чрез комплекс от фенотипни характеристики, свързани с нейните детерминанти на патогенност (API-тип тестови системи (чувствителност 79%) и генетични методи за диагностициране и типизиране на Yersinia (полимеразна верижна реакция (PCR), мулти-праймер PCR) Предимствата на PCR включват скоростта на анализа (до 6 часа), информативността, високата чувствителност и специфичността.В практическата медицина обаче спецификата на тази реакция се оказва най-уязвима Методът на имуноблотинг, който позволява да се открият и идентифицират протеини (антигени) на Yersinia с помощта на антисеруми, в RF се използва неразумно рядко.

Серологичните методи се използват за определяне на специфични антитела към Y. enterocolitica антигени. Изследването трябва да се извърши от 2-рата седмица на заболяване при сдвоени серуми с интервал от 10-14 дни. Желателна е 2–4-кратна динамика на титъра на антителата при сдвоени серуми, което обаче не винаги се наблюдава в практиката. В началото на заболяването най-информативна е ELISA реакцията с определянето на IgA, IgM и IgG, ELISA, на 3-4 седмици - ELISA, ELISA, реакция на аглутинация (RA), RSK, A-BNM. За качественото определяне на антитела от класове IgA и IgG към факторите на вирулентност на патогенните щамове на Y. enterocolitica може да се използва имуноблотинг методът, който се използва за диференциална и ретроспективна диагностика на йерсиниоза. При хроничен ход на йерсиниоза, ELISA с определянето на IgA и IgG и имуноблотинг са информативни.

Въпреки големия брой предложени тестови системи и гаранцията от различни компании за висока честота на откриване на антигени на Yersinia или антитела към тях (до 85%), в практическото здравеопазване по-често се използват реакцията на индиректна хемаглутинация (RHA) и RA, което всъщност дава възможност да се диагностицира йерсиниоза само при всеки четвърти пациент. (25,3%): с коремната форма - при 41,7% от пациентите, с генерализираната форма - при 21,1% от пациентите, с вторичната фокална форма - при 30,8% от пациентите. Изключително рядко е гастроинтестиналната форма на йерсиниозата да бъде потвърдена чрез серологични методи (4,5%). Няма значима зависимост на нивото на антитела срещу Yersinia от тежестта на хода на Yersiniosis.

Доста често (21,1% от случаите), лекуващите лекари интерпретират еднократно откриване на специфични антитела срещу Y. enterocolitica в кръвта на пациентите като лабораторно потвърждение на йерсиниоза. Въпреки това, при повечето пациенти (54,1%) титърът не надвишава 1: 200, което означава, че не може да се счита за лабораторно потвърждение на клиничната диагноза. Обяснението за това се крие в интензивното разпространение на Йерсиния в околната среда и сред населението. Според материалите на центровете на Държавната санитарна и епидемиологична служба в Руската федерация, при изследване на здрави индивиди, специфични антитела срещу Y. enterocolitica се откриват в 0,4–4,4% от пробите [2]. Имунният слой сред населението обаче е много по-висок - 18.2-19.6% [6, 7].

Титри на антитела срещу Y. enterocolitica в реакцията на директна хемаглутинация (RPHA) и RA над 1: 200 се регистрират само при 45,9% от пациентите. Въпреки това, единичен кръвен тест, използващ споменатите техники, дори с висок титър, не може еднозначно да се тълкува като йерсиниоза. По този начин в нашата практика е имало пациент с тежък артикуларен синдром, с динамично изследване на кръвта, при което антителата срещу Y. enterocolitica по метода на RA са на постоянно ниво - 1: 102 400, което показва само пренесената йерсиниоза и не е индикация за назначаване на антибиотична терапия.

Анализирайки като цяло препоръките за лабораторна диагностика на йерсиниозата и актуалната ситуация на практика, можем да заявим, че лабораторната диагностика на заболяването остава на нивото на началото на 90-те години. Причините се крият не само в използването на недостатъчно ефективни методи, но и в неспазването на съществуващите препоръки за диагностициране на йерсиниоза. Така че в повечето случаи практичните лекари при поставянето на диагноза разчитат на едно изследване на материала, взет от пациента, и на титъра на антителата срещу Y. enterocolitica. Серологичният критерий за диагнозата "йерсиниоза" обаче трябва да се счита не толкова за постигането на "диагностичния" титър на специфични антитела, колкото за неговата динамика при изследването на сдвоени серуми с интервал от 10-14 дни. За да подобрите ефективността на диагнозата йерсиниоза, препоръчваме да изследвате кръвния серум на пациенти с йерсиниоза поне три метода (например RNGA, RSK и ELISA и др.).

Патогенеза на йерсиниоза. Изборът на тактика на управление и лекарствено лечение на пациенти с йерсиниоза директно зависи от патогенезата на различните етапи на заболяването. Известно е, че естеството на взаимодействието на Y. enterocolitica с макроорганизъм зависи от набор от фактори на патогенността на щама, дозата на инфекциозния агент, пътя на приложение и имунологичната реактивност на макроорганизма. Като се вземат предвид наличните експериментални данни, патогенезата на йерсиниозата при хората може да бъде представена по следния начин. Y. enterocolitica влизат в човешкото тяло орално и болестта се развива след доста кратък инкубационен период - от 15 часа до 6 дни (средно 2-3 дни). По-голямата част от Yersinia преодолява защитната бариера на стомаха. В стомаха и дванадесетопръстника се развива катарално-ерозивен, по-рядко - катарално-язвен гастродуоденит. Тогава развитието на патологичния процес може да премине в две посоки: или ще има локални възпалителни промени в червата, или генерализиран процес ще се развие с лимфно и хематогенно разпространение на Y. enterocolitica.

Ако заболяването е причинено от серотипове Y. enterocolitica, които имат изразена ентеротоксигенност и ниска инвазивност, тогава като правило в червата се развиват локализирани процеси, чиито прояви ще бъдат увреждане на стомашно-чревния тракт (катарален-десквамативен, катарално-язвен ентерит и ентероколит).

Ако Y. enterocolitica попадне в мезентериалните възли, тогава се развива коремната форма. Патоморфологията на йерсиния лимфаденит е комбинация от инфекциозно-възпалителни и имунологични процеси. В апендикса възпалителният процес често има катарален характер, но е възможно развитието на флегмонен процес, последвано от унищожаване на апендикса и развитие на перитонит. Стомашно-чревните и коремните форми на йерсиниозата могат да бъдат както независими, така и една от фазите на генерализираната форма.

Има два известни начина за генерализиране на процеса на йерсиниоза - инвазивен и неинвазивен. Инвазивният път на проникване на Y. enterocolitica през чревния епител е класическият и най-проучен. Ако инфекцията е причинена от силно вирулентен щам на Y. enterocolitica, тогава е възможен неинвазивен път на проникване през чревната лигавица вътре в фагоцита.

По време на периода на реконвалесценция тялото трябва да бъде освободено от Йерсиния и нарушените функции на органи и системи трябва да бъдат възстановени с резултат от клинично и лабораторно възстановяване. Въпреки това, такова благоприятно развитие на събитията е възможно само при адекватен имунен отговор и липсата на имуногенетични и епигенетични маркери с неблагоприятен резултат. Диспансерното наблюдение на реконвалесцентите в продължение на пет години след остра йерсиниоза показа, че резултатите от йерсиниозата могат да бъдат:

1) клинично и лабораторно възстановяване (55,2%);

2) неблагоприятни резултати (29,2%):

а) с образуването на хроничен курс (57%);

б) с образуването на патологични състояния и заболявания с автоимунен характер (43%);

3) сравнително неблагоприятни резултати с преобладаване на инфекциозно-възпалителния компонент (10,5%):

а) с обостряне на хронични възпалителни заболявания (35,5%);

б) с образуването на нови заболявания с преобладаване на инфекциозен и възпалителен компонент (64,5%);

4) остатъчни ефекти (краткотрайна субфебрилна треска, повтарящи се миалгии и артралгии, неврологични симптоми, включващи нервни плексуси и корени, автономни реакции, астенични и хипохондрични синдроми, явление на интероцепция и др.) (5.1%).

Най-добрата прогноза е при пациенти на възраст 19–25 години. Сред тях 71% се възстановяват. В същото време 45% от тези, които са се възстановили на възраст 26–45 години, развиват патологични състояния с различен произход, които са включени в категорията на неблагоприятните резултати от йерсиниозата..

Според нашите данни лекарите диагностицират вторичните фокални форми на йерсиниоза по-често, отколкото в действителност. Това се дължи на липсата на патогномонични клинични прояви на вторични фокални форми на йерсиниоза и техния системен характер. Групата пациенти с така наречената вторична фокална форма на йерсиниоза не е хомогенна. Тази група често неоснователно включва както пациенти с патологичен процес на йерсиниозна етиология (например хроничен ход на йерсиниоза), така и пациенти с хроничен ход на инфекция с постерсиниоза, с възникващи нови остри процеси на неерсиниозна етиология и пациенти с автоимунна патология. Това състояние на нещата изисква специално внимание от практикуващия лекар и анализ на клинични и лабораторни параметри, тъй като по-нататъшната тактика на лечение зависи от тяхното разбиране, което означава резултат от целия патологичен процес.

При пациенти с хроничен ход на йерсиниоза Y. enterocolitica продължава да циркулира в тялото за дълго време. Според нашите данни, хроничният ход на йерсиниозата се развива при 16,6% от пациентите и по-често се наблюдава при хора над 25 години. Лимфните възли, тънките черва и макрофагите-моноцитни клетки са "убежище" на патогени. Активирането на огнища на инфекция може клинично да се прояви под формата на уретрит, нефрит, ентерит, менингит и др. От огнищата, антигените на Yersinia влизат в кръвта като част от имунните комплекси, причинявайки реактивен артрит, увреждане на бъбреците, червата, зрителните органи и др. Забавяне на скоростта на кръвния поток в тъканите мишените създава благоприятни условия за отлагане на антигени Y. enterocolitica. Критерият за устойчивостта на патогена може да се счита за продължителна (повече от 6 месеца) циркулация на специфичен IgA до Yersinia липополизахарид.

Сред заболяванията, които имат автоимунен характер и са резултат от йерсиниоза, преобладават серонегативната спондилоартропатия (по-често реактивен артрит и синдром на Райтер), ревматоиден артрит, автоимунен тиреоидит и болест на Крон..

Лечението на пациенти с йерсиниоза и псевдотуберкулоза трябва да бъде сложно, патогенетично обосновано и провеждано, като се взема предвид клиничната форма и тежестта на заболяването (таблица 1), (таблица 1. край). Най-важната задача е да се облекчат симптомите на острия период и да се предотвратят неблагоприятни резултати от заболяването. Хоспитализацията на пациенти с йерсиниоза се извършва според клинични и епидемиологични показания. С лек и неусложнен умерен курс лечението у дома е позволено. Според епидемиологичните показания пациентите, принадлежащи към декретираната група (военнослужещи, работници на водоснабдителни служби, хранителни единици и др.), Са хоспитализирани..

За диетично хранене се използват таблици № 4, 2 и 13. Антибактериалната терапия се предписва за 10-14 дни (в случай на стомашно-чревна форма може да бъде ограничена до седем дни) на всички пациенти, независимо от формата на заболяването, възможно най-рано (за предпочитане преди третия ден на заболяването) [8].

Изборът на лекарството зависи от антибиотичната чувствителност на щамовете Yersinia, циркулиращи в района (определя се два пъти годишно). Понастоящем се предпочита предпочитането на флуорохинолоните и цефалоспорините от трето поколение [9, 10].

Основното направление на патогенетичната терапия на стомашно-чревната форма на йерсиниозна инфекция е орална (парентерална) рехидратация и детоксикация с полиионни разтвори.

Тактиката на лечение на пациенти с коремна форма е съобразена с хирурга. Хирургът решава за необходимостта от операция. Преди и след операцията се извършва цялостно етиотропно и патогенетично лечение.

В генерализираната форма етиотропните лекарства в повечето случаи се предписват парентерално. При генерализирани форми със симптоми на пиелонефрит пефлоксацин се е доказал добре - 0,8 g / ден. Левомицетин сукцинат се използва при развитието на менингит на йерсиниозна етиология (7-100 mg / kg на ден). При тежки генерализирани форми се провеждат няколко курса на парентерална антибиотична терапия. Започнете с гентамицин - за 2-3 дни при 2,4-3,2 mg / kg на ден, след това 0,8-1,2 mg / kg на ден. При липса на терапевтичен ефект или непоносимост към лекарството се използва стрептомицин сулфат в доза 1 g / ден. С развитието на хепатит трябва да се избягва предписването на лекарства с хепатотропно действие. За пациенти със септична форма на заболяването е препоръчително интравенозно да се прилагат два или три антибиотика от различни групи (флуорохинолони, аминогликозиди, цефалоспорини). С неефективността на антибиотичната терапия, Л. А. Галкина, Л. В. Феклисова (2000) препоръчват да се използва поливалентна йерсиниозна бактериофага (50.0-60.0 мл 3 пъти на ден, № 5-7) като моноетиотерапия или в комбинация с антибиотици [единадесет].

В допълнение към етиотропното лечение е показана патогенетична терапия (детоксикация, подсилване, десенсибилизиращи лекарства, стимуланти). В комплексната терапия трябва да се използват средства за лечение на дисбиотични разстройства.

Повечето пациенти с тежки астенични, автономни и невротични прояви изискват приемане на ноотропни лекарства, транквиланти, бромиди, инфузия на божури, тинктура от маточина, отвара от корен на валериана и др. Изборът на терапия в такива случаи се съгласува с невропсихиатър и вегетолог.

Лечението на пациенти с вторична фокална форма на йерсиниоза се провежда по индивидуална схема за всеки пациент. Антибактериалните лекарства нямат независимо значение, но трябва да се предписват, когато се появят клинични и лабораторни признаци на активиране на инфекциозния процес и няма анамнеза за прием на антибиотици. Лечението на пациента се съгласува с ревматолог, гастроентеролог, ендокринолог, невропсихиатър и други специалисти (според показанията). Имунокоректорите трябва да се предписват на пациенти строго според показанията при липса на лабораторни признаци на автоимунен процес въз основа на резултатите от проучване на имунния статус и автоантитела в кръвта на пациента.

Диспансерно наблюдение на реконвалесцентите. Все още няма консенсус относно продължителността и тактиката на диспансерното наблюдение на възстановителните вещества на йерсиниоза и псевдотуберкулоза. В съответствие със заповедите и указанията на Министерството на здравеопазването (Заповед № 408 от 1989 г., Приложение 6 към Заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 17 септември 1993 г. № 220 "Наредби за службата (отдела) по инфекциозните болести" и др.), Мониторингът на реконвалесцентите на инфекцията с йерсиниоза се извършва в в зависимост от нозологията и тежестта на заболяването в рамките на 1-6 месеца след изписването от болницата (за леки форми - един месец, за умерени форми - три месеца, за тежки - шест месеца).

Някои изследователи препоръчват да се използват следните показатели за прогнозиране на неблагоприятни резултати от йерсиниоза: неблагоприятен преморбиден фон (хронични заболявания, дисбактериоза 3-4 градуса, обременена алергична анамнеза и др.), Дългосрочно намаляване на албумин, алфа-протеини, съотношение на карбамид-амоний, диспротеинемия, повишена концентрация кръвен амоняк, фибриноген, неутрофилия, моноцитоза, лимфоцитоза, еозинофилия, ниска активност на системата на комплемента, намаляване на Т- и В-лимфоцитите в периода на реконвалесценция и фактори на неспецифична резистентност, високи темпове на циркулиращите имунни комплекси (CIC), наличието на HLA B7, B18 и B18, O (I) кръвна група.

Въпреки това динамичното наблюдение на пациенти, претърпели йерсиниоза и използването на съвременни методи за статистическа обработка на клинични и лабораторни параметри, ни позволява да изразим мнението, че клиничните прояви на йерсиниоза и псевдотуберкулоза, тежестта и продължителността им не са обективни критерии за прогноза и следователно не могат да се използват за прогноза. ход и резултати от заболяването. Създаденият от нас алгоритъм на имунопрогностично изследване (таблица 2) на пациентите в острия период на заболяването и разработеният набор от критерии за оценка на имунограмите при йерсиниоза позволяват на лекарите да прогнозират неблагоприятен ход и резултат още през първите 2–4 седмици от началото на заболяването [12, 13].

Според нас, при липса на критерии за неблагоприятни резултати от инфекция с йерсиниоза при пациента, се препоръчва диспансерно наблюдение на реконвалесцентите в продължение на една година след изписването от болницата. При наличие на показатели за възможно формиране на неблагоприятни резултати от йерсиниоза, диспансерното наблюдение трябва да се извършва в рамките на пет години след изписването от болницата - първата година на всеки 2-3 месеца, след това веднъж на всеки шест месеца при липса на оплаквания и отклонения в здравето. При наличие на клинични и лабораторни проблеми - по-често, при необходимост. Според показанията пациентите трябва да преминат клиничен, лабораторен и инструментален преглед от ревматолог, ендокринолог, кардиолог, офталмолог, дерматолог и др..

Тактиката на клиничния преглед на пациенти с йерсиниоза изобщо не е регламентирана със заповедите на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Въз основа на нашите собствени резултати от дългосрочно наблюдение на пациенти с йерсиниоза, препоръчваме следната тактика за тяхното клинично изследване. След изписване от болницата продължителността на диспансерното наблюдение за тези, които са претърпели йерсиниоза, псевдотуберкулоза при липса на генетични и имунологични прогностични критерии за неблагоприятни резултати, трябва да бъде една година, ако има такава, най-малко три години. За да се контролира пълнотата на възстановяването, се препоръчва да се използва следната схема: през първата година след острия период пациентите трябва да се изследват комплексно (по клинични, лабораторни, имунологични методи) на всеки 2-3 месеца, след това веднъж на всеки шест месеца при липса на оплаквания и нарушения в здравето. При наличие на клинични и лабораторни проблеми - по-често, при необходимост. Според показанията по време на клиничния преглед пациентите трябва да се консултират с други специалисти (ревматолог, гастроентеролог, ендокринолог, кардиолог, офталмолог, дерматолог, гинеколог и гинеколог-ендокринолог) с необходимите лабораторни и инструментални изследвания.

литература

  1. Шестакова И. В., Юшчук Н. Д., Андреев И. В., Шепелева Г. К., Попова Т. И. За формирането на имунопатологията при пациенти с йерсиниоза // Тер. архив. 2005; 11: 7-10.
  2. Опочински Е. Ф., Мохов Ю. В., Лукина З. А., Ясински А. А. Анализ на дейността на центровете на Държавния санитарен и епидемиологичен надзор на Руската федерация по лабораторна диагностика на йерсиниоза В книгата: Инфекции, причинени от Йерсиния (йерсиниоза, псевдотуберкулоза) и други локални инфекции. SPb, 2000: 42–43.
  3. Филатов Н. Н., Салова Н. Я., Голованова В. П., Шестеперова Т. И. Съвременното състояние на лабораторната диагностика на йерсиниозата в Москва. В книгата: Инфекции, причинени от Йерсиния (йерсиниоза, псевдотуберкулоза) и други локални инфекции. SPb, 2000: 59-60.
  4. Шестакова И. В., Юшчук Н. Д., Попова Т. И. Йерсиниоза: диагностични грешки // Доктор. 2007; № 7: 71–74.
  5. Юшчук Н.Д., Шестакова И. В. Проблеми на лабораторната диагностика на йерсиниозата и начините за тяхното разрешаване // ЖМЕИ. 2007; № 3: 61–66.
  6. Ghukasyan G.B., Khachatryan T.S., Aleksanyan Yu.T., Khanjyan G.Zh. Епидемиологични модели на йерсиниоза в Армения. В книгата: Инфекции, причинени от Йерсиния (йерсиниоза, псевдотуберкулоза) и други локални инфекции. SPb, 2000: 13.
  7. Белая Ю. А. Йерсиния при „здрави“ хора. Резултати от дългосрочни проспективни проучвания. В книгата: Инфекции, причинени от Йерсиния (йерсиниоза, псевдотуберкулоза) и други локални инфекции. SPb, 2000: 5.
  8. Кареткина Г. Н. Йерсиниоза. В книгата: Юшчук Н.Д., Венгеров Ю. Я. (ред.) Лекции за инфекциозни заболявания. М.: VUNMTs; 1999: 339–354.
  9. Лучшев В.И., Андреевская С.Г., Михайлова Л.М. и др. Лечение на пациенти с йерсиниоза с флуорохинолонови препарати // Епидемия. и инфекциозни Заболявания. 1997; 3: 41-44.
  10. Дмитровски А. М., Карабеков А. Ж., Меркер В. А. и др. Клинични аспекти на йерсиниозата в Алмати. В книгата: Инфекции, причинени от Йерсиния (йерсиниоза, псевдотуберкулоза) и други локални инфекции. SPb, 2000: 17-18.
  11. Галкина Л. А., Феклисова Л. В. Резултати от използването на поливалентна бактериофага на йерсиниоза при лечение на йерсиниоза при деца. В книгата: Инфекции, причинени от Йерсиния (йерсиниоза, псевдотуберкулоза) и други локални инфекции. SPb, 2000: 11.
  12. Шестакова И. В., Юшчук Н. Д., Балмасова И. П. Клинични и прогностични критерии за различни форми и варианти на хода на инфекцията с йерсиниоза // Тер. архив. 2009, том 81.11: 24–32.
  13. Шестакова И. В., Юшчук Н. Д. Хроничната йерсиниоза като терапевтичен проблем // Тер. архив. 2010, том 82, 3: 71–77.

Цъфти Сали

Диета за черния дроб: здравословни и нездравословни храни